牛巧丽--第5章银汞合金充填

银汞合金充填新疆医科大学口腔医学院口腔内科学教研室新疆医科大学第一附属医院牙体牙髓科牛巧丽牙体牙髓病学第五章银汞合金一种特殊的合金常温下液体汞固体状态的金属粉末这种合金化的过程为汞齐化(amalgamation)合金银汞合金的发展史11世纪，我国就有采用银膏补牙的记载。1805年，Travear等将银粉混在银汞合金。教学要求1掌握窝洞预备的原则和基本步骤2掌握银汞合金充填适应症，窝洞预备的要求3熟悉窝洞垫底的定义、适应症、常用制剂及方法4熟悉各类银汞合金充填窝洞的预备要点5熟悉龋病修复治疗后的并发症及其处理6了解窝洞的隔湿，干燥、消毒；窝洞的封闭、衬洞7了解银汞合金的调制及汞污染和预防教学内容（一）窝洞预备的基本原则（二）窝洞预备的基本步骤（三）银汞合金充填术（四）龋病治疗并发症及处理去净龋坏组织保护牙髓组织尽量保留健康牙体组织注意患者全身状况第一节窝洞预备的基本原则窝洞预备的基本原则1）去净龋坏组织，防止继发龋崩解坏死层细菌侵入层脱矿层硬化层修复性牙本质层硬度标准通过触觉判断挖器、探针、钻针着色标准不必去除所有着色牙本质1%酸性品红丙二醇溶液窝洞预备的基本原则2）保护牙髓组织①间断操作：使用锐利器械、冷水冷却②避免向髓腔方向加压③了解牙体结构，防止意外穿髓窝洞预备的基本原则3）尽量保留健康牙体组织①洞形作最小程度的扩展。②洞龈缘位于牙龈边缘的牙合方。③尽量不作预防性扩展。窝洞预备的基本原则4)注意患者全身状况患者的全身健康和神经状态也应注意,对某些慢性病患者(如结核病,心血管系统疾病,神经过敏者)或儿童等,手术时间不宜过长,动作更要敏捷轻柔.第二节窝洞预备的基本步骤1、扩大洞口：目的:去除部分病变组织,建立进入龋损的通道A、牙合面洞：用裂钻扩大洞口，视野清楚顺釉柱方向，沟裂处呈“人”字形(一)预备洞形B、后牙邻面龋龋坏累及触点→邻牙合洞邻面龋坏在触点以下，未波及触点→邻颊洞邻舌洞、邻腭洞C、前牙邻面龋从唇侧或舌侧进入，根据情况决定(一)预备洞形2、去除病变组织：挖匙慢速钻入去除龋高速裂钻、球钻(一)预备洞形3、设计制备洞的外形：设计原则：①以病变范围为基础设计外形②洞缘必须要扩展到健康的牙体组织③外形线尽量避免让牙尖，牙嵴等受力大的部位④洞的外形呈圆缓曲线⑤邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外,进入楔状隙,龈缘与邻牙之间至少有0.5mm宽的间隙,不必扩展到龈下(一)预备洞形4、制备抗力形和固位形双面洞和复杂洞(一)预备洞形5、洞缘的制备目的:使充填体与牙面形成平整的连接,防止形成微渗漏.洞缘:防止产生无基釉.洞面角:根据充填材料种类确定1使用锋利器械和正确手法.2局部麻醉3化学机械去腐(二)无痛制洞法（1）目的：防止唾液进入窝洞，以避免唾液中的细菌污染洞壁，水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和于洞壁的密合。（2）方法：A、简易隔湿法：棉卷、吸唾器B、橡皮障隔湿法(rubberdamisolation)C、辅助法：退缩线、开口器、药物(三)术区隔离(四)窝洞消毒常用药物：25%麝香草酚乙醇溶液，樟脑酚及75%乙醇等。主张只彻底清洗窝洞，不使用消毒药物处理窝洞。用能绝缘的无刺激性材料，铺垫于洞底，目的在于保护牙髓，避免被充填材料的物理或化学因素刺激；垫平洞底，形成充填洞形。垫底材料(四)窝洞的封闭、衬洞及垫底1.窝洞封闭（cavitysealing）：在窝洞洞壁涂一层封闭剂,以封闭牙本质小管,阻止细菌侵入,隔绝化学刺激.洞漆--(银汞合金充填）树脂粘接剂(四)窝洞的封闭、衬洞及垫底2.衬洞（cavitylining）是在洞底上衬一层能隔绝化学和温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂,其厚度一般小于0.5mm.氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂(四)窝洞的封闭、衬洞及垫底3.垫底（basing）磷酸锌粘固剂羧酸锌粘固剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂洞衬材料和垫底材料不能完全分开，有些材料兼有两种作用，只是厚度不一样。常用垫底材料：1）单层垫底距髓腔有一定距离的中等深度窝洞的垫底常用垫底材料：磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀2）双层垫底当窝洞接近髓腔时，多采用双层垫底常用垫底材料：第一层：氧化锌丁香油、氢氧化钙第二层：磷酸锌粘固粉垫底方法3)注意事项垫底的部位：洞底、洞的髓壁与轴壁垫底材料的厚度：根据洞的深度垫底，不少于0.5mm垫底后使充填材料厚度1.5mm～2mm垫底后不影响洞形结构垫底方法第三节银汞合金充填术六、银汞合金充填术优点：具有最大的抗压强度、硬度、耐磨性，对牙髓无刺激，可塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。缺点：颜色与牙不一致，无黏结性，要求固位型高，汞的防护。（一）适应症1、Ⅰ、Ⅱ类洞2、后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复3、对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未及唇面4、大面积龋损时配合固位钉5、冠修复前的牙体充填（二）窝洞制备1、对洞形的要求：必须有一定深度和宽度窝洞为典型的盒状洞，应增加辅助固位形洞缘角为直角，不在釉质处作短斜面盒状洞形2、各类洞形制备要点Ⅰ类洞预备要点牙合面窝沟单面洞制备：底平、壁直的典型盒状洞型，侧壁略向洞口聚合洞深：1.5～2mm。洞缘角为直角。点线角、外形线圆钝。避开牙尖和嵴.洞宽洞深时，倒凹固位。洞底与牙合面外形一致，避免穿髓。Ⅰ类洞预备要点磨牙颊（腭）面单面洞制备洞口略小于洞底的洞形，不做预防性扩展。磨牙双面洞制备颊（腭）面部分：沿颊（腭）沟形成长条形，近远中宽度不得小于1.5mm，龈壁与牙长轴垂直，近远中壁相互平行或向合方聚合。牙合面部分：牙合面制成鸠尾固位形。鸠尾峡的宽度不得小于1.5mm.上前牙腭面洞制备:三角形或圆形.1-1.5mmⅡ类洞制备要点颊舌侧壁洞缘位于自洁区.龈壁位于接触点根方的健康牙体组织,与邻牙至少有0.5mm宽的间隙.洞深:1-1.5mm在颊,舌和(或)龈壁与轴壁相交的线角处做固位沟颊,舌壁略向合方聚合,形成龈方大于合方的梯形.轴壁略向髓壁倾斜.Ⅱ类洞制备要点咬牙合面洞形为鸠尾形,包括膨大部和鸠尾峡部,鸠尾峡部与轴髓线角不能重叠,轴髓线角应圆钝.近远中邻面都有龋且累及接触区:在前磨牙应预备成邻合邻洞.在磨牙如果龋损范围小,可分别预备成两个邻合洞.后牙邻面牙颈部龋未累及接触区:可备成邻颊或邻舌洞.在颊或舌面做鸠尾.后牙邻面龋损当邻牙缺失或牙龈退缩,器械容易进入时,可只做单面洞.Ⅲ类洞制备单面洞:一般制成与前牙邻面相似的底向根方的三角形盒状洞.龈壁的釉质壁略敞开,洞深1-1.5mm,可在三个点角做倒凹或在龈轴线角做倒凹.Ⅲ类洞制备邻舌洞制备:从舌面边缘嵴处开扩洞口,进入邻面龋损.邻面洞形呈唇向略大于舌向的梯形,切壁,龈壁略向舌侧聚拢,必要时在唇轴切点角做倒凹和龈轴线角作固位沟.舌面需预备鸠尾,位于舌隆突切方,不过舌侧中线,应避开切1/3区.V类洞预备洞形为肾形,位于牙齿颊面或舌面的龈1/3处,龈壁和合壁与洞底垂直,近远中壁的釉质壁略向外敞开.洞深1-1.5mm洞底(髓壁)为一弧形平面,其弧度与牙齿唇(颊)或舌面弧度一致.可在合轴和龈轴线角做固位沟.1、汞与银合金粉的比例汞过多，其强度和硬度下降，流动形和蠕变增加；汞过少，则汞合作用不完全，机械性能大大降低。2、研磨方法（1）手工研磨（2）电动研磨银汞合金的调制(四)银汞合金的充填护髓置成形片或楔子充填材料雕刻成形调整咬合打磨抛光充填前拟用底漆或树脂粘结剂作窝洞封闭，中等以上深，可酌情衬洞和垫底。护髓针对邻牙合洞成形片的作用：便于充填材料的加压；邻面生理外形的形成；与邻牙接触关系的建立楔子的作用：使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部；防止充填时材料压入龈沟，形成悬突；稳固成形片；分开相邻牙置成形片和楔子BiTine環分段成型片成形片夹楔子填充材料：少量分次、先用小的充填器将点、线、角及倒凹、固位沟处压紧，再换大的。双面洞一般先填充邻面洞部分，再填牙合面洞。汞合金从调制到充填完毕，应在6-7分钟内完成。窝洞充填雕刻成形：在充填完成后的20分钟以内进行雕刻.雕刻合面时,雕刻器尖端放在裂沟处,刀刃部分放在牙面上部分放在充填体上,从牙面向充填体雕刻.邻合洞应从边缘嵴向合面中份雕刻.去除悬突及多余的合金.要恢复牙的功能外形、边缘嵴，邻面接触关系及正常突度。窝洞充填调整咬合注意勿重咬，对牙合有过高的牙尖先调磨检查正中牙合及侧方牙合打磨抛光24小时完全硬固后进行窝洞充填汞的污染与防护汞的污染调制和使用银汞合金时,汞的蒸气挥发.撒落的汞粒或银汞合金碎屑使诊室环境受到污染.去除口腔内原有银汞合金修复体的残渣或压出的汞，被排入下水道，成为二次污染.汞的污染与防护汞中毒慢性汞中毒易兴奋症,震颤和口腔炎.急性汞中毒发热,咳嗽,呼吸困难,口腔炎和胃肠道症状治疗2%碳酸氢钠,氯己定,生理盐水预防调拌最好在密封的调拌箱内进行；不要用手直接接触汞工作台应光滑,有一定斜度,低侧应有汞收集器.工作人员做好自身防护,多余的银汞合金或从口腔内清除的银汞合金碎屑应保存在装有水的容器中集中回收处理一意外穿髓二充填后疼痛三充填物折断、脱落四牙折裂五继发龋第四节龋病治疗的并发症及处理意外穿髓原因对髓腔解剖不熟悉髓腔解剖结构的变异操作不当处理视年龄、患牙部位、穿孔大小选择不同的牙髓治疗充填后疼痛牙髓性疼痛激发痛与对颌牙接触时痛自发痛牙周性疼痛咬合痛自发痛牙髓性疼痛--激发痛原因备洞时对牙髓的物理刺激未垫底或垫底材料选择不当处理症状轻－－观察症状重－－安抚治疗牙髓性疼痛--与对颌牙接触时痛原因不同金属之间形成电位差处理用同类金属或非导体类材料牙髓性疼痛--自发痛近期原因牙髓状况判断失误激发痛因素严重或时间长未发现穿髓孔远期原因材料对牙髓的刺激余留龋坏组织处理：开髓引流，牙髓治疗牙周性疼痛--咬合痛原因早接触：亮点、咬合纸处理-----磨除高点牙周性疼痛--自发痛原因器械、酸伤及牙龈或牙周膜充填物悬突--牙龈发炎、萎缩，牙槽骨吸收接触点恢复不良--食物嵌塞牙周性疼痛--自发痛处理轻度牙龈炎--冲洗，上药去悬突，清刺激物恢复接触点，固定修复充填物折断、脱落原因洞型预备因素：抗力形、固位型、鸠尾充填材料调制不当充填方法不当过早承担咬合力处理正规操作牙折裂原因无基釉，脆弱牙尖磨除过多牙体组织窝洞点、线、脚锐利充填体高陡处理部分折裂：重新充填，冠修复完全折裂：拔除继发龋原因未去净龋坏组织无基釉边缘位于滞留区或窝沟处微渗漏充填体受力破碎、折裂处理重新充填，洞漆和粘结剂小结（一）窝洞预备的基本原则（二）窝洞预备的基本步骤（三）银汞合金充填术适应症（四）龋病治疗并发症及处理思考题1.窝洞预备的基本原则是什么?2.银汞合金充填术的适应症?3.龋病治疗并发症有哪些?谢谢！同学们辛苦啦！