神经内镜脑出血血肿清除术

于洪伟高成哈尔滨医科大学附属第一医院于洪伟-哈医大一院视频于洪伟-哈医大一院微创理念设备与器械操作示范（StepbyStep）Step1：病例选择Step2：血肿入路与定位Step3：体位与手术室布局Step4：开颅与通道使用Step5：血肿清除与止血Step6：关颅与术后问题与讨论于洪伟-哈医大一院微创理念：减少牵拉避开功能区平行传导束目标：清晰显露减少副损伤术后效果于洪伟-哈医大一院及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。于洪伟-哈医大一院内镜设备：内镜机器、内镜*1专用通道基本器械（四件套）：枪式钳：2mm吸引器：3mm，2mm双极单极*1于洪伟-哈医大一院球囊式套管式简易自制式要求:管径：12mm-22mm长度：5-8cm透明/不透明于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院微创理念设备与器械操作示范（StepbyStep）Step1：病例选择Step2：血肿入路与定位Step3：体位与手术室布局Step4：开颅与通道使用Step5：血肿清除与止血Step6：关颅与术后问题与讨论于洪伟-哈医大一院幕上脑出血手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：①颞叶钩回疝；②影像学有明显颅内高压表现（中线结构移位超过５ｍｍ；同侧侧脑室受压闭塞超过１／２；同侧脑池、脑沟模糊或消失；③实际测量颅内压＞２５ｍｍＨｇ。参考：自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（２０１5版）于洪伟-哈医大一院需要考虑的因素：血肿量+出血部位：30ml？伴脑室内出血或并发梗阻性脑积水手术时机考量：6小时脑疝表现其他问题可疑其他原因脑出血（肿瘤、动脉瘤）凝血功能障碍、应用抗凝药物于洪伟-哈医大一院入路选择最短路径避开功能区纵向,避开传导束脑沟vs脑回经侧裂入路于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院影像引导定位术前CT标记+徒手穿刺（FreeHand）3DSlicer+术前标记+手机辅助定位术中导航系统立体定向仪穿刺于洪伟-哈医大一院术前标记基线描记冠状面高度轴位前后距离弦长定位解剖标志于洪伟-哈医大一院30mm60mm于洪伟-哈医大一院30mm60mm于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院双交面原理：两个面确定一个条线，即穿刺线穿刺线+穿刺深度：确定穿刺点于洪伟-哈医大一院术前复查CT，标志校正。30mm60mm于洪伟-哈医大一院经额长轴定位功能区特殊类型于洪伟-哈医大一院注意问题：外耳道确定冠状面与垂直问题划线长、显露大CT层高与误差目视对准穿刺误差于洪伟-哈医大一院患者体位仰卧头偏位必要时垫肩器械角度60-80度60-80度于洪伟-哈医大一院手术室布局：经颞入路术者助手器械护士显示屏麻醉机于洪伟-哈医大一院手术室布局：经额入路术者助手器械护士显示屏麻醉机于洪伟-哈医大一院术者持镜，单人双手助手持镜，双人三手于洪伟-哈医大一院开颅直切口：6-8cm小骨窗：2.5-3cm硬膜切开与牵开于洪伟-哈医大一院通道置入软膜电凝切开优先选择脑沟操作前湿化足够深度，2/3于洪伟-哈医大一院通道与器械配合通道固定内镜位置器械配合单人双手vs两人三手图像角度于洪伟-哈医大一院内镜吸引器双极内镜吸引器内镜位置与器械配合单人双手vs两人三手于洪伟-哈医大一院器械配合于洪伟-哈医大一院额枕左右额枕左右仰卧位于洪伟-哈医大一院血肿腔操作视频精细操作深部优先、血肿腔操作轻吸引、弱电凝分区操作轻牵拉血肿清除程度？于洪伟-哈医大一院止血单手操作：单极+吸引器止血双手操作：双极配合处理策略减少损伤活动性动脉出血视频活动性静脉出血或渗血血肿腔压迫止血？视频穿刺通路止血：视频于洪伟-哈医大一院引流管脑室外引流管血肿腔引流管皮下引流管于洪伟-哈医大一院关颅：硬膜缝合/人工硬膜硬膜悬吊☆骨瓣复位固定分层缝合帽状腱膜层☆术后复查：4小时后CT于洪伟-哈医大一院警惕其他原因脑出血动静脉畸形：钙化、非典型部位、年轻患者动脉瘤：下腔出血烟雾病肿瘤凝血机制障碍或口服抗凝、抗血小板药物可疑因素无高血压病史年轻患者非典型出血部位于洪伟-哈医大一院识别不稳定性脑出血斑点征（Spotsign）混合征（Blendsign）黑洞征（Blackholesign）岛征（Islandsign）卫星征（Satellitesign）血肿边缘不规整（Irregularhematomamargin）于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院于洪伟-哈医大一院内镜操作训练学习曲线：陡峭，易学模拟环境：基本操作：持镜、白平衡、对焦、器械位置、单人与双人操作持物训练磨钻训练于洪伟-哈医大一院