汕头医保智能审核系统

----解读医保办·李澄婷1审核规则21.非基本医疗保险目录（违规）2.限儿童（违规）3.限定性别审核（违规）4.限定医院类型级别（违规）5.中药饮片审核（违规）6.超限定报销总额（违规）7.超限定频次（违规）8.超限定价格（违规）9.限定就医方式（违规）10.违反项目匹配11.重复用药12.频繁取药13.门诊频次异常14.单张单据药品种类异常15.分解住院16.不合理入院17.违反限定适应症(条件)用药18.超临床常规治疗频次19.用药安全审核医保审核规则31.非基本医疗保险目录（违规规则）【规则名称】非基本医疗保险目录【规则描述】对单据中非基本医疗保险（限工伤、限生育、限居民医保、自费）的药品、诊疗项目进行审核。【规则依据】当地医保政策规定4【规则名称】限儿童【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项目进行审核【规则依据】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、法定说明书。2.限儿童（违规规则）小儿、儿童的年龄限定为≤14岁、新生儿≤28天；未成年人≤18岁例：维生素AD滴剂医保限定儿童用药52.限儿童（违规规则）6【规则名称】限定性别审核【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用，进行审核。【规则依据】药品或项目对于性别临床常规使用特点。3.限定性别（违规规则）例：来曲唑片—限女性用药7【规则名称】限定医院类型级别报销项目【规则描述】根据三大目录审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别【规则依据】当地医保政策规定4.限定医院类型级别（违规规则）例：参麦注射液---限二级以上医院急重症抢救。85.中药饮片审核（违规规则）【规则名称】中药饮片处方审核【规则描述】对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药饮片。【规则依据】《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》95.中药饮片审核（违规规则）106.超限定报销总额（违规规则）【规则名称】限定报销总额【规则描述】审核三大目录中总额报销限定的项目是否超标【规则依据】当地医保报销政策例：机械辅助排痰---10元/次，说明：一天收费最高不得超过30元。116.超限定报销总额（违规规则）127.超限定频次审核（违规规则）【规则名称】超限定频次【规则描述】诊疗项目在一个时间区间内限定使用的次数。【规则依据】本地三大目录规定，医疗行为的合理性。例：住院天数是算入不算出，病人1号入院5号出院，住院天数是4天，护理费总次只能4天，如收5天就是超限定频次。137.超限定频次审核（违规规则）147.超限定频次审核（违规规则）158.超限定价格（违规规则）【规则名称】限定价格【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价【规则依据】本地医保报销政策例：AD胸部正侧位片。168.超限定价格（违规规则）179.限定就医方式（违规规则）【规则名称】限定就医方式【规则描述】审核药品或项目仅限在门诊/住院时使用，非门诊/住院的其他就医方式下，不予报销【规则依据】当地医保政策规定例：特殊门诊收取护理费或住院病人收门诊治疗费用。189.限定就医方式（违规规则）19【规则名称】违反项目匹配【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据【规则依据】依据临床诊疗常规，对药品、医用材料、诊疗项目之间设定关联性检查，以验证药品或项目使用的真实性。10.违反项目匹配例：动态血压监测、血氧饱和度监测需与心电监测匹配。2010.违反项目匹配21【规则名称】重复用药【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核（限于门诊，因无疾病编码）【规则依据】《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》11.重复用药22【规则名称】频繁取药【规则描述】检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取药行为【规则依据】检查3天内同一参保人，在各医疗机构的重复开取同一最小分类下药品（且给药途径相同）的取药行为。12.频繁取药2313.门诊频次异常【规则名称】门诊频次异常【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为，30天内在医疗机构就医次数为10次则提示违规。【规则依据】审核同一参保人在固定间隔区间内，在不同医疗机构的门诊就医频次进行限定，对于超过限定频次的可疑单据进行提示。24【规则名称】单张单据药品种类异常【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药超过5种，或单独开中成药超过5种。【规则依据】处方法等。14.单张单据药品种类异常2514.单张单据药品种类异常2615.分解住院审核【规则名称】分解住院审核【规则描述】对参保人的住院频次、间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据【规则依据】对同一参保人在同一医疗机构住院间隔不超过3日住院的行为进行提示。2715.分解住院审核2815.分解住院审核2916.不合理入院【规则名称】不合理入院审核【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据【规则依据】住院单据中出现以下情况之一者，提示出来：①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁)除外②当次住院没有药费或者只有口服药物③当次住院只有药物治疗没有检查④当次住院费用中药费占比大于85％⑤当次住院费用中检查费占比大于70％⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％⑦当次住院参保人住院天数出现1⑧当次住院没有药费或者只有外用药3016.不合理入院3116.不合理入院①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁）除外。(使用铂类药化疗的病人)②当次住院没有药费或者只有口服药物（晚期病人）③当次住院只有药物治疗没有检查（术后放化疗的病人，间歇期不长的；门诊检查后入院化疗的病人）④当次住院费用中药费占比大于85％（晚期病人）⑤当次住院费用中检查费占比大于70％（病人或家属放弃治疗或转院）⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％（放疗的病人）⑦当次住院参保人住院天数出现1（病人或家属放弃治疗或转院）⑧当次住院没有药费或者只有外用药（晚期姑息治疗的病人只用外贴的镇痛药）32【规则名称】违反限定适应症(条件)用药【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核【规则依据】是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。17.违反限定适应症（条件）用药例：平消片限肝癌。详细内容上院内网站医保病种限制使用药品列表。33【规则名称】超临床常规治疗频次【规则描述】审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目【规则依据】根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著）;《物理因子治疗技术》（卫生部教材办公室）;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学检验与临床（第二版）》等18.超临床常规治疗频次3418.超临床常规治疗频次35超临床常规治疗频次36【规则名称】用药安全审核【规则描述】根据临床知识库对药品的使用安全进行评估【规则依据】审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性。资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新编药物学等。19.临床规则—用药安全审核37谢谢！ThankYou38