73感染性休克

感染性休克SepticShock一、原因胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。二、特点感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损害，不能利用氧。微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快进入DIC阶段。毛细血管前的动静脉短路大量开放，其微循环障碍和内脏继发损害比较严重。细菌毒素促使多种炎性介质释放引起全身炎症反应综合征注：全身炎症反应综合症1.体温38℃或36℃2.心率90次/分3.呼吸急促20次/分或过度通气PaCO24.3kPa4.白细胞计数12×109/L或4×109/L,或未成熟白细胞10%三、病理生理按血流动力学分为：低动力型（低排高阻型）高动力性（高排低阻型）①低排高阻：多已有液体丢失、血容量不足，又继发感染，以G-性菌感染多见，以及G+菌感染的休克后期。细菌内毒素→交感N→儿茶酚胺↑周围血管阻力↑→心排出量↓→低排高阻型休克（冷休克，coldshock）特征以周围血管收缩为主：体温突然降低，躁动不安，淡漠或嗜睡，皮肤苍白、湿冷紫绀、少尿无尿、脉搏细速、血压下降。②高排低阻：革兰氏阳性菌感染早期常见多见G＋细菌感染的早期，感染灶释放扩血管物质→微循环扩张→外周阻力↓→血容量相对不足→机体代偿性增加心排出量→维持组织血液灌流→高排低阻型休克（暖休克，warmshock)。特征以周围血管扩张为主：神志清楚，疲乏，面色潮红，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减。后期表现为coldshock四、临床表现感染性休克的两种临床表现临床表现冷休克（高阻型）暖休克（低阻型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1-2秒脉搏细速慢、有力脉压（Kpa）44尿量（每小时）25ml30ml以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到39-40℃以上或突然下降至到36℃以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。四、治疗原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正后，着重治疗感染1、控制感染：①处理原发感染灶②应用抗菌药物③改善病人一般情况，增强抵抗力2、补充血容量3、纠正酸中毒：发生较早，而且严重4、心血管药物的应用5、皮质类固醇的应用护理【护理评估】一、与疾病相关的健康史及生活史有无引起休克的因素:如体液和血液的急剧丧失二、症状、体征及辅助检查:神志?生命体征?实验室检查?血液动力学检查?休克的监测目的：判断休克是否存在及其演变情况。内容：精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿量。（一）一般监测：1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指标神志淡漠或烦躁不安、嗜睡→血量不足神清、反应良好→循环血量足2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润→休克好转四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓→休克无好转3、血压：收缩压低于90mmHg休克证据脉压差小于20mgHg4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前脉率0.5：无休克休克指数=1.0-1.5：休克收缩期血压（mmHg）2.0：休克严重5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况25ml/h、比重↑→肾血管仍收缩或血容量不足BP正常，但尿量仍少、比重下降→可能发生ARF30ml/h休克纠正6.血常规：RBC,HB,HCT(红细胞压积）（二）特殊监测1、中心静脉压(CVP)：反映全身血容量与右心功能之间的关系,正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特点：①变化比动脉压早②影响因素多（血容量、静脉血管张力、右心室排血量、胸腔或心室压力、静脉回心血量）低血压情况下：0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰2、肺动脉楔压(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，应限制输液。3、心排出量(CO)和心脏指数（CI）心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高心脏指数：单位体表面积上的心排出量,正常值为2.5~3.5L/（min.m2）4、动脉血气分析正常值：PaO2：80～100mmHgPaCO2：36～44mmHgPH：7.35-7.45PaCO245～50mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。PaO260mmHg吸氧后无改善，提示ARDS5、动脉血乳酸盐测定：正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L时死亡率100%6、弥散血管内凝血的实验室检查：血小板计数80×109/L纤维蛋白原1.5g/LA凝血酶原时间较正常延长3秒副凝固试验阳性血涂片中破碎红细胞超过2%确诊DIC7、氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。三、心理社会状况【护理诊断/问题】体液不足:与失血.失液有关组织灌注量的改变:与微循环障碍有关心输出量减少:与心肌缺氧和损害有关气体交换受损:与休克病人微循环障碍,造成肺泡与微血管之间气体交换减少有关有受伤的危险:与病人神志不清有关有感染的危险:与病人免疫异常、体液失调、机体抵抗力下级有关【护理措施】一、急救护理1.止血:尽快控制活动出血2.保持呼吸道通畅:尽快畅通气道,必要时可作气管插管或气管切开.3.迅速建立静脉通道:建立两个以上通道,以便纠正血容量不足,输注药物,抢救病人生命.4.休克体位抗休克体位：头及躯干抬高20°～30°,下肢抬高10°～20°5.吸氧:鼻导管给氧用40%～50%的氧度,6～8L/min。二、疼痛的护理适当给予止痛药物,一般采用静脉给药,小剂量吗啡2～4mg静脉注入三、预防感染１.严格无菌操作２.做好各种管道的护理３.定时翻身,预防褥疮发生,翻身时观察BP、P、CVP的变化４.正确使用抗生素。四、营养的护理根据病人情况,采用肠内、外营养五、药物治疗的护理(血管活性药)从低浓度、慢速度开始,严格掌握滴数,使血压维持在稳定状况严防液体外渗输注强心药时最好用心电监测仪监测。六、心理支持【健康教育】１.指导病人合理饮食,记录出入量,防止水、电解质失衡２.鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心态良好发展３.教育引导病人家属照顾病人，给予心理支持。