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医学伦理学第九章临床典型问题伦理任华玉制作本章内容临床实习与伦理123自我保护与伦理医患沟通与伦理案例1临床实践教学的困惑2006年1月，北京大学医学教授、北京大学第一医院心血管研究所研究员熊卓为在该院骨科住院治疗腰疼，术后发生了并发症，因抢救无效而死亡。熊卓为的丈夫王建国和律师在调查的过程中发现：抢救造成了死者心脏和肝脏的致命性损伤，当时负责观察、诊疗、抢救的三名医生均是北大医学院的在校学生，在实习期间并不具备行医资质。王建国认为三名学生属“非法行医”，遂将北京大学第一医院一纸诉状告上法庭。2009年7月1日，法院一审判决，北大第一医院的诊疗与熊卓为的死亡有因果关系……临床实习学生究竟扮演什么样的角色？其权利义务应该是怎样的？病人进了教学医院，医方究竟应该怎样处理病人配合临床实习的问题？思考与探讨第一节临床实习与伦理一、临床实习概述（一）临床实习的意义1．医学生培养职业技能的关键环节医学是一门经验科学、实践科学，临床实习就是把医学理论与临床实践相结合的过程。2．医学生养成医学伦理素质的关键环节在临床实习的过程中，医学生会接触许多经验丰富的带教教师，其中不乏医术精湛、医德高尚的医学大家。（二）临床实习的特点1．病例选择的机会性2．实践教学任务的复杂性3．权利之间的矛盾性（三）临床实习中的常见问题1.法律法规欠完善2.医患沟通欠通畅3.实习学生欠自觉二、临床实习学生的伦理角色（一）临床实习伦理的概念（二）临床实习学生的伦理角色（三）“准医师”的伦理角色定位三、临床实习的伦理要求（一）提高医德认识（二）提升业务水平（三）培养敬业精神第二节自我保护与伦理一、自我保护性医疗概述（一）自我保护性医疗的概念（二）自我保护性医疗产生的背景1．国外自我保护性医疗产生的背景2．我国自我保护性医疗产生的背景二、过度自我保护医疗的防范（一）过度自我保护医疗概述1．过度自我保护医疗的特征与表现形式过度自我保护性医疗具有四个特征:①非必要性②隐匿性③伤害性④可诉性：过度自我保护性医疗通常表现在三个方面:①医疗检查方面②治疗方面③医疗保健方面2．过度自我保护医疗产生的原因（1）医方原因：①医学技术的局限性;②解决纠纷的复杂化。（2）患方原因：①病人对医生的信任度降低;②病人法律维权意识的提高。（3）管理部门的原因：①医疗机构风险管理的不合理性;②医疗保险机构配套制度欠缺。3.过度自我保护医疗的危害（1）损害病人经济利益，造成医疗资源浪费（2）加大医疗风险几率，损害病人健康利益（3）损害医患信任，恶化医患关系（4）破坏医疗创新机制，阻碍医学科学发展（二）过度自我保护医疗的防范（3）改善社会舆论氛围（2）完善医疗保险机制（1）完善医疗服务立法1.职业环境的建设2.职业伦理素质的提升防范过度保护职业伦理素质的提升主要依靠加强医德教育的途径来完成。提高医务人员职业素质不仅包括业务素质，还包括人文素质尤其是医学伦理素质。第三节医患沟通与伦理一、医患沟通概述（一）医患沟通的概念所谓医患沟通，是指人类在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕疾病的预防、诊断、治疗、康复等相关问题，以医方为主导，通过各种有效的全方位信息的多途径交流，科学地指引病人及其家属进行治疗方案的认定及其配合治疗，使医患双方形成理解、达成共识并建立信任合作关系，最终达到祛除疾患、维护身心健康、促进医学发展和社会进步、百姓幸福的目的的过程。（二）医患沟通的伦理意义1．实践“人是目的”的伦理价值2．发挥道德情感的传递作用3．推动人道主义精神的发展4．促进医患双方道德境界的提升（三）伦理在医患沟通中的作用1．奠定医患沟通的思想基础2．营造医患沟通的良好氛围3．提供医患沟通的行为准则（四）医患沟通问题的伦理考量3．沟通不畅，导致病人对健康期望值过高2．沟通简单，病人的知情同意权得不到实现1．沟通缺失，医患之间失去彼此信任的纽带二、医患沟通的伦理准则尊重有利公正诚信文明三、医患沟通的伦理目标（一）注重心理治疗效果1．洞察病人心理，改善病人心态2．从心身两个方面综合看待病人（二）增进医患相互信任1．取得双方共识2．增进相互信任（三）体现人文关怀理念1．完善医院亲情化服务方式2．传递对病人权利的尊重本章小结重点：临床实习学生的伦理角色；自我保护性医疗的概念、过度自我保护医疗的的防范；医患沟通的伦理准则、目标。难点：过度自我保护性医疗的防范要求：掌握实习学生的伦理角色；自我保护性医疗的概念、过度自我保护医疗的的防范；医患沟通的伦理准则、目标熟悉医患沟通的概念、意义。了解临床实习的意义。学习思考题１.应该怎样理解“准医师”的伦理角色？２.怎样区别自我保护性医疗行为的正当与过度？３.医患沟通具有哪些伦理意义？应该遵循的伦理准则是什么？学习思考题４.居十日，扁鹊望恒侯而还走。恒侯故使人问之，扁鹊曰：‘……在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是无以请也。’居五日，恒体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。仔细阅读案例，试分析扁鹊对于蔡桓公患重病“不治而走”的行为是否符合自我保护性医疗行为？产生这种行为的原因是什么？你认为在医疗服务的过程中过度自我保护性医疗会带来哪些后果？