病毒性心肌炎

病毒性心肌炎目的与要求（objectiveandrequirement）:1、掌握中医辨证论治与西医治疗原则。2、熟悉病因病理。.3、了解概念，研究进展。概述1.定义：病毒侵犯心脏所致的，以心肌的局限性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。2.典型症状：神疲乏力，面色苍白，心悸气短，肢冷多汗。3.中医属温病、怔忡、胸痹、虚劳等范畴。概述4.中医文献论述（1）《小儿药证直决·脉证治法》：“心主惊……，虚则卧而悸动不安。”（2）《张氏医通·神志门》：“夫悸之症状不齐，总不外乎心伤而火动，火郁而生涎也。若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感六淫，内伤七情，在临证辨之。”（3）《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”中医病因病机风热侵心气阴受损正气袭肺卫邪毒心血瘀滞内舍痰瘀互结不足湿热困于心心阳虚衰阻脾胃水湿内停病因是风热、湿热之入侵；病机是邪毒内损于心，心脉痹阻。瘀血，痰浊是病理产物。病因和发病机制一、病因：肠道和呼吸道病毒。最常见CVB1~6。二、发病病毒血循环心肌自身免疫毒素细胞补体参与细胞因子神经体液脂质过氧化物病因和发病机制三、病理炎症细胞浸润、心肌细胞变性坏死、心肌纤维化、瘢痕形成。Whenthereismarkedcellularinjury,thereiscelldeath.Thismicroscopicappearanceofmyocardiumisamessbecausesomanycellshavediedthatthetissueisnotrecognizable.Manynucleihavebecomepyknotic(shrunkenanddark)andhavethenundergonekarorrhexis(fragmentation)andkaryolysis(dissolution).Thecytoplasmandcellbordersarenotrecognizable.细胞损伤严重时，可导致坏死发生。光镜下显示心肌纤维紊乱，因为许多细胞坏死以后，使心肌组织不能辨认。许多细胞核发生了核浓缩，接着出现核碎裂和核溶解现象。细胞浆和细胞核的边缘分辨不清。临床表现（clinicalsymptom）：一、前驱感染：二周内有呼吸道或肠道感染。Prodrome:RespiratoryandIntestinalinfectionin2weeks.二、心脏受累表现：心悸、气短、乏力、头晕、面色苍白、多汗、胸闷胸痛。重者心力衰竭，心源性休克，心脑综合征。Serious（complication）：Cardiacfailure,Cardiacshock,CardiacandEncephalicsyndrome.三、体征：心尖区第一音低钝，部分有奔马律。一般无器质性杂音。可闻及早搏。Sign:Heartsoundreduceandarrhythmia.实验室检查(investigation)：1.心电图（electrocardiogram）：多变性、多样性及易变性。主要表现为ST段偏移和T波低平、双向或倒置。QRS波群低电压。各种早搏及传导阻滞。(extrasystoleandAVB)T波倒置实验室检查(laboratoryexamination)：实验室检查(investigation)：2.超声心动图（echocardiography）：心脏增大以左心室为主，搏动减弱，左心收缩功能不全。(Leftventriclecoarctateinsufficient)实验室检查(investigation)：3.胸部X线（chestX-ray）：重者心脏扩大，搏动减弱。(Cardiacshadowenlarged).实验室检查(investigation)：4.生化检查(chemicalanalysis):enzymes（酶学）:CK－MBLDHASTtroponin（肌钙蛋白）:cTnI或cTnT诊断（diagnosis）一、临床诊断（clinicaldiagnosis）（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（二）心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。（三）心电图改变:1.以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化。2.窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞。诊断（diagnosis）3.成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。二、病原学诊断(etiologydiagnosis)（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。诊断（diagnosis）1.分离到病毒。2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。3.特异性病毒抗体阳性。（二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性诊断（diagnosis）3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。三、确诊依据1.具临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者。2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。诊断（diagnosis）四、分期（episode）1.急性期：新发病、症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。2.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。3.慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。鉴别诊断differentialdiagnosis1.风湿性心瓣膜病（rheumaticcardiacvalvulardisease）2.先天性心脏病（congenitalcardiopathy）3.中毒性心肌炎（poisonousmyocarditis）4.β受体功能亢进症（βreceptorfunctionexcessive）5.良性早搏（单纯性早搏）（benignextrasystole）辨证论治selectionoftreatmentbaseonthedifferentialdiagnosis一、辨证要点（keysofdifferentialofsyndromes）1.辨虚实2.辨轻重二、治疗原则初期：邪实为主，解毒驱邪为要。后期：正虚邪恋，扶正祛邪为主。痰瘀互阻者，治以化痰活血；心阳虚弱者，治以温振心阳；心气不足者，治以养心固本；气阴两虚者，治以益气养阴。三、分证论治（一）风热邪毒，内侵心脉（wind－heateviltoxicinvadeheartmeridian）证侯特点:风热证＋邪毒侵心+舌红，苔薄黄，脉浮数或结代。治法：疏风清热，护心复脉。方药：银翘散加减。（二）湿热邪毒，内侵心脉（dampness－heateviltoxicinvadeheartmeridian）证侯特点：湿热证＋邪毒侵心+舌红，苔黄腻，脉濡数或结代。治法：清热利湿，解毒透邪。方药：葛根芩连汤加减。（三）心阳虚脱（collapseofheart－Yang）证侯特点：心阳虚或心阳暴脱+苔白，脉细弱而数，或脉微欲绝。治法：温阳益气，强心复脉，救逆固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减。（四）气阴两虚（deficiencyofbothqiandYing）证侯特点：心气虚+心阴虚+舌光红，脉细数或结代。治法：益气养阴。方药：生脉散合复脉汤加减。（五）气虚血滞（deficiencyofqiandstagnationofblood）证侯特点：心血瘀阻+心气虚+舌瘀点，瘀斑，脉细涩或结代。治法：益气活血，调心复脉。方药：血府逐瘀汤合生脉散加减。（六）痰热痹阻（phlegmheatbesiegeintheinterior）证侯特点：痰热内困+心脾气虚+舌红，苔黄腻，脉滑数或结代。治法：清肺化痰，通痹复脉。方药：栀子豉汤合半夏泻心汤。（五）心肾阳虚（Yang－deficiencyofheartandkidney）证侯特点：心肾阳虚+水湿泛滥，舌淡胖，苔白腻，脉沉细或结代。治法：温阳利水，益气宁心。方药：附子汤加减。（六）心肾阴虚（Yang－deficiencyofheartandkidney）证侯特点：阴虚火旺+心肾阴虚+舌尖红，苔少，脉细数或结代。治法：滋阴清热，益心补肾。方药：知柏地黄汤合天王补心丹。四、中成药（Chinesepatternmedicine）1.黄芪注射液2.参麦注射液3.丹参注射液4.宁心宝胶囊西医治疗（treatmentofWesternmedicine)一、卧床休息Restinbed2～3months，3～6monthsforwho，vecardiacinsufficiency.二、免疫抑制剂（immunosuppressive）Hydrocortisone，Dexamethasone，highdoseMethylprednisolone.三、抗氧自由基（anti－lipidperoxide）highdoseVitaminC，VitaminE。西医治疗therapeusisofWesternmedicine四、改善心肌代谢（amelioratemyocardiummetabolism）CoenzymeA，AdenosineTriphosphate，Fructose-1,6-bisphosphatase，CoenzymeQ10.五、抗病毒（anti-virus）Ribavirin，Interferon，γ-Globulin。六、对症治疗（therapyforsymptom）Arrhythmia，cardiacinsufficiency，cardiacshock。临床心得(clinicalexperience)1.中医药研究多集中在抗病毒和免疫调节两方面。2.新的标准过于严格，造成早期诊断困难和漏诊。3.辨病辨证相结合。急性期分风热、湿热；恢复期分气阴两虚、心气不足；迁延期分痰浊、气滞、血瘀；慢性期分心脾阳虚、心肾阳虚。临床心得(clinicalexperience)4.按“主证”进行辨证施治①以心悸为主证：急性期分风热、湿热和痰热；恢复期和迁延期分心阴不足、心气不足、气虚血滞；慢性期分脾肺气虚、心肾阳虚、血瘀气滞。药物选蚤休、苦参、丹参、黄芪、甘松、万年青等。临床心得(clinicalexperience)②以胸闷痛为主证：急性期为气血运行不畅，治宜开宣肺气，调畅气机；恢复期因气阴两伤，心失所养，补益气血，加以活血行气；慢性期以气虚、血瘀为主，更应加活血化瘀之品。常用瓜萎薤白白酒汤、桃红四物汤等。临床心得(clinicalexperience)5．无证可辨的治疗关键在于“无者求之”。病史短而仅心电图异常，用生脉饮；病史久而气阴不足，用炙甘草汤合柴胡疏肝散；阳虚寒凝，用阳和汤；气滞血瘀，用血府逐瘀汤。临床心得(clinicalexperience)6．不典型病毒性心肌炎的治疗：中医从肺论治，调肺养心，静滴川芎嗪，葛根素，双黄连粉针剂及莪术油等。7．防止迁延：①彻底清除病邪。②迁延期需从整体上调节，以利正气的恢复和机体抗病能力的提高。③护理得当。④防治感染。复习(Review)1.本病的临床诊断标准2.中医的辨证论治。3.西医的治疗要点。病例分析(caseanalysis)患儿，女，10岁，2周前曾患腹泻，治疗后4~5天痊愈。病后食欲不振，上腹部胀，1周来觉心前区痛，今天加重。查体：心尖搏动弥散，心率：160次/分，有奔马律，无杂音。肝肋下3cm，双下肢轻度浮肿。舌淡，苔白，脉细弱无力。本例初步诊断什么，有何依据，需做什么检查，如何治疗？推荐参考书目(reference)1.罗笑容.专科专病中医临床诊治丛书—儿科专病，人民卫生出版社，2000。2.王慕逖.儿科学（第五版），人民