GOLD 2000及COPD进展

GOLD2000及COPD进展简介定义：COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气体后肺内的异常炎症反应相关。现状：（美）COPD是第四位的死亡原因。现状：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位的死亡原因。现状：WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。现状：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.简介现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在上升，1965-1998年，经年龄调整过的COPD死亡率上升了168%。现状：（美）NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资源的消耗，COPD的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌（251亿美元），远高于哮喘（126亿美元）。现状：（美）1985年—1995年，COPD的接诊量从930万增加至1600万。现状：1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第五位。简介现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资料的国家中COPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题。在可预见的将来COPD的全球负担将明显增加，因为在发展中国家，因吸烟致病的人数正在增加。现状：COPD的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以上的COPD才被识别和诊断。现状：WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。现状：在印度，估计每年40-50万的早死可归因于生物燃料的应用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自1965年来开始下降，而COPD和哮喘在过去10年却在增加。我国COPD现状2000年中国主要死亡原因死因1.恶性肿瘤2.脑血管病3.心脏病4.呼吸系病5.损伤和中毒6.消化系病...构成比27.2320.8116.4912.776.693.37表12000年中国农村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.恶性肿瘤3.脑血管病4.损伤和中毒5.心脏病6.消化系病...构成比21.462018.5711.7710.784.20表2我国COPD现状表3各地区有差别男女之间有差别引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21：749地区北京湖北辽宁合计15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0人数例数患病率(%)人数例数患病率(%)人数例数患病率(%)男女合计不同地区15岁以上人群COPD患病率我国COPD现状不同地区COPD患者吸烟情况地区北京湖北辽宁表4调查人数1439289292例数1043219182%72.675.742.3吸烟引自程显声等中华结核和呼吸杂志1999，22：290我国COPD现状吸烟指数与COPD发生率表5引自程显声等中华结核和呼吸杂志1999，22：290吸烟指数300～399400～499500～599600～699700～799800～899900合计总人数13159786855394113346214883例数2682532041521581312801446%20.425.929.828.238.439.245.129.6我国COPD现状制定:由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同发起目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问题的重视.2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率.3.推动对COPD的研究。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease介绍。定义及分级。COPD的负担。危险因子。发病机制，病理学，病理生理学。管理。未来的研究。内容COPD管理的四个方面一、评价及监测疾病明确诊断判断严重度(肺功能+症状)二、减少危险因素戒烟避免职业暴露减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等COPD管理之一：评价和监测COPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%预计值时，应做血气分析。COPD危险因子宿主因子暴露基因（例如：〆1-抗胰蛋白酶缺乏）高反应性肺生长吸烟职业粉尘和化学物质感染社会经济状态COPD的特点病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植物神经，1-AT等主要症状：咳嗽，咳痰，气促，喘息等病程：慢性进行性加重，肺功能和生活质量逐渐下降，反复急性发作，随疾病进展发作频率增高病理生理：气流受阻,支气管舒张剂治疗不能完全逆转(与哮喘不同)COPD的诊断症状（见下表）体格检查：呼气时间延长肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度,病程进展和预后有重要意义其他检查：支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1—抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。COPD与其他疾病的鉴别诊断哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性支气管炎泛细支气管炎气道内膜病变COPD的诊断（症状）慢性咳嗽开始为间歇性，后进为每日咳嗽整日咳嗽很少仅有夜间咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困难进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾考虑COPD诊断的主要指征COPD与哮喘的诊断区别诊断有参考意义的特征COPD中年发病症状缓慢进展长期吸烟史活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆哮喘早年发病每日症状变化大夜间或清晨有症状可同时出现过敏症，鼻炎，和/或湿疹哮喘家族史气流受限大部分可逆COPD与哮喘的诊断区别COPD哮喘血象中性粒细胞嗜酸性粒细胞气道高反应性无有对B2激动剂反应弱强对趟皮质激素反应无（90%患者）有根据FEV1对COPD严重性分级标准分级I级(轻度)=70II级(中度)50-69III级(重度)=50FEV1％预计值急性加重期稳定期据病情可分为：COPD严重程度分级（中国）COPD严重程度分级分级特征0：危险期正常肺功能慢性咳嗽、咳痰I：轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰II：中度COPDFEV1/FVC70%预计值30%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、气促III：重度COPDFEV1/FVC70%预计值FEV130%预计值或50%预计值加上呼吸衰竭的临床征象COPD管理之二：减少危险因素减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD的发生及发展的重要目标。(一)吸烟吸烟是引起COPD的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD发展的最有效且最具成本效益的干预措施。(二)职业暴露对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。(三)室内/外空气污染帮助病人戒烟的策略(5A)1询问(ASK)系统地发现所有吸烟者2忠告(ADVISE)力劝每个吸烟者停止吸烟3评价(ASSESS)判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4帮助(ASSIST)帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5安排(ARRANGE)当面或通过电话制定随访计划.COPD管理之三：稳定期的治疗（一）疾病教育（二）药物治疗1.支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。2.抗炎抗氧化治疗：减缓COPD的进展。3.糖皮质激素：在COPD病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应和安全性不明。4.其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。（三）非药物治疗1.康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。2.氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时）可改善生存率。3.手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+淋巴细胞吸烟O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破坏（肺气肿）粘液分泌亢进（慢性支气管炎）COPD的发病机制吸烟烟雾巨噬细胞多形核细胞氧自由基铁一氧化氮氧化作用增强宿主防御异常（感染分泌亢进）抗蛋白酶作用钝化（弹性蛋白酶毒性作用）抗氧化剂缺乏（谷胱甘肽，维生素E，C）脂类过氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎症（IL-8TNF-）DNA损伤（8-OH-脱氧乌苷）NF-KB活化COPDREACTIVEOXYGENSPECIESINCOPDMucussecretionNF-BIL-8NeutrophilrecruitmentTNF-PlasmaleakBronchoconstrictionIsoprostanesANTIOXIDANTSVitaminsCandEN-acetylcysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-Anti-proteasesSLPI1-ATProteolysisCOPD药物治疗选择药物疗效（减少肺功能衰减，减少发作频度）较少吸烟者重度吸烟者较大可逆性气道阻塞较少可逆性气道阻塞抗炎抗氧化治疗ICSCOPD的迷走神经调节BarnesPJ(1999)CNS神经节C纤维A纤维气道刺激物呼吸道粘膜迷走神经ACh副交感神经节AChACh粘膜下腺体炎性细胞Ach--乙酰胆碱COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。正常COPD迷走张力迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物阻力与半径4成反比正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可逆因素。-PeterJ.Barnes“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment”胆碱能张力为COPD气道狭窄主要可逆因素抗胆碱能药物阻断副交感神经释放乙酰胆碱乙酰胆碱激活气道胆碱能受体鸟苷酸环化酶释放催化GTP转变成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大细胞脱颗粒支气管平滑肌痉挛增加粘液分泌不经过GTP－直接扩张支气管加重炎症支气管舒张ACHACHACHACH支气管收缩抗胆碱能的作用机理M受体阻断剂的优点与不足优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管舒张作用最强维持时间长安全性高,对心血管影响小长期使用无耐药性不足:起效时间略慢于B受体激动剂推荐:是ATS，ERS等呼吸学会的COPDGUIDELINE推荐的第一线用药，并推荐规则使用交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放催化ATP转变成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌增强粘液的清除功能抑制炎症支气管舒张2激动剂的作用机理2激动剂的优缺点优点：起效快.有抗炎作用.不