GOLD解读(2015)

仅供医学专业人士参考56,601.0222013.11.13-2014.11.13GOLD2015解读男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率•患病率–40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗GOLD简介•GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。•2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据。•GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。GOLD简介•是一个策略工具-不仅仅是指南•每5年修订一次•2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。•GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。•GOLD2011进行了较大的修订–对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新–并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症•GOLD于2013、2014及2015年再次更新。GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS第1章：定义和概述•COPD的定义未进行显著更改。•COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSCOPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或150ml鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。COPD评估包括（1）当前症状评估（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估（2）肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV180%预计值50%FEV180%预计值30%FEV150%预计值FEV130%预计值*FEV1/FVC0.7,使用支气管扩张剂后FEV1(4)合并症评估•心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。•这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS治疗策略COPD综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动治疗策略稳定期药物治疗：–支气管舒张剂–吸入糖皮质激素–联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗–口服糖皮质激素–磷酸二酯酶4抑制剂–甲基黄嘌呤类药物–其他药物治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等治疗策略非药物治疗：–康复治疗–氧疗–机械通气支持–外科治疗–姑息治疗–终末期护理和临终关怀等更新要点•ß2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。更新要点•糖皮质激素相关：24页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度COPD患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化更新要点•抗生素相关：26页左侧第一段增加陈述和参考文献：对现症吸烟患者治疗效果缺乏足够证据。更新要点•粘液溶解剂相关：26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。更新要点•其它治疗相关：26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：有证据显示西地那非并不能提高COPD患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力。•在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。更新要点•机械通气治疗相关：29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。更新要点•手术治疗支气管镜肺减容术相关：29页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标COPD非药物治疗患者基本措施推荐根据当地指南决定A组戒烟(可以包括药物治疗)体育活动流感或者肺炎疫苗B.C.D组戒烟(可以包括药物治疗),肺康复体育活动流感或者肺炎疫苗GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSCOPD急性加重的定义•短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。•导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。AECOPD治疗•药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素•呼吸支持：包括氧疗和机械通气等•其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。糖皮质激素治疗AECOPD全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间，改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据A)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间(证据B)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素更新要点•急性加重定义描述中：40页右侧第二段13-14行增加陈述和参考文献：严重的空气污染会促使COPD急性加重，且增加住院及死亡风险。更新要点•急性加重评估相关：41页右侧表格5.3下方增加陈述和参考文献：因COPD急性加重住院的患者长期预后差，5年生存率仅为50%。与较差预后相关因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往因AECOPD住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及CT扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在COPD急性加重后长期预后也更差。更新要点•COPD急性加重预防相关：45页右侧最后一段增加陈述和参考文献：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防COPD急性加重发生率并无明显作用。GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSCOPD与合并症心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）骨质疏松症焦虑/抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍更新要点•COPD与合并症关键点：新增GERD与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。•合并缺血性心脏病：新增缺血性心脏病（IHD）患者合并COPD增加致残率和死亡率。更新要点•GERD相关：50页右侧代谢综合症和糖尿病后新增：GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。更新要点•合并症相关：51页左侧最后增加陈述及参考文献：认知功能受损GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOS小结•GOLD2015更新延续了2014版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了COPD管理和治疗的总体趋势。谢谢！