隆回县大园煤矿“2·25”特大煤与瓦斯

隆回县大园煤矿“2·25”特大煤与瓦斯突出事故调查报告2006.4内容提要•前言•事故概况•事故单位情况•事故发生经过及抢救过程•事故原因分析与事故性质•责任划分及责任者处理建议•事故防范措施•2006年2月25日，湖南省邵阳市隆回县大园煤矿发生一起特大煤与瓦斯突出事故，造成18人死亡、2人轻伤，直接经济损失234万元。前言•事故发生后，国家安全生产监督管理总局及湖南省委、省政府领导高度重视，并立即作出重要批示。国家煤矿安全监察局事故调查司副司长赵苏启、应急救护中心处长田得雨赶到事故现场指导抢救工作。湖南省人民政府副省长许云昭率省政府办公厅、省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局、省煤炭工业局等部门领导迅速赶赴事故现场指导抢救工作。邵阳市委、市政府及隆回县委、政府领导迅速组织有关部门开展事故抢险和善后处理工作。前言前言•依照《煤矿安全监察条例》等法规的规定，并报请湖南省人民政府同意，3月6日成立了以湖南煤矿安全监察局副局长严寅初任组长，湖南煤矿安全监察局、湖南省安全生产监督管理局、省监察厅、省检察院、省公安厅、省总工会、省煤炭局和邵阳市人民政府及相关部门参加的隆回县大园煤矿“2·25”特大煤与瓦斯突出事故联合调查组。前言•调查组及时赴隆回县开展了调查工作。前言•事故调查组依法进行了现场勘察。•聘请了湖南省安全生产专家委员会的专家对事故进行了技术认定。前言•调查组共收集事故有关事实材料100多份，询问有关人员53人次。在此基础上，认真进行分析讨论，掌握了事故的发生经过，认定了事故性质、原因和责任，并提出了对责任者的处理建议和事故防范措施。现报告如下,请予审议。一、事故概况•⒈事故单位：隆回县大园煤矿。•⒉企业性质：股份合作制企业。•⒊事故时间：2006年2月25日17时05分。•⒋事故地点：3352运输副巷掘进工作面。•⒌事故类别：煤与瓦斯突出。•⒍事故伤亡情况：死亡18人，轻伤2人。•⒎直接经济损失：234万元。二、事故单位概况—矿井基本情况•隆回县大园煤矿，位于隆回县周旺镇大园村境内，西距隆回县城20km，北距邵阳市城区30km。该矿始建于1966年，1970年投产，设计生产能力3万t/年，核定生产能力3万t/年，2005年实际产煤2.05万t。矿井采用三班制作业，即:上班8～16时，中班16～24时，下班次日0～8时。二、事故单位概况—矿井基本情况•大园煤矿原为县属国有煤矿，2002年底改制为股份合作制企业，总股本470万元（其中梁斌、梁建华分别持股174万元和144万元，原企业职工持股152万元），法定代表人、矿长王国元。二、事故单位概况—矿井持证情况•该矿依法取得了以下证照：•采矿许可证，有效期2006年9月。•煤炭生产许可证，有效期2006年9月。•工商营业执照，有效期2033年12月。•王国元矿长资格证，2003年6月取得。•王国元矿长安全资格证，2005年8月取得。二、事故单位概况—矿井持证情况•安全生产许可证，有效期至2008年11月16日。（证号：湘MK安许证字〔2005〕0990号,采矿许可证到期后暂扣证）二、事故单位概况—矿井开采条件•矿井开采二迭系龙潭组上段煤层，该段共含三煤层，自上而下依次编号为Ⅰ煤、Ⅱ煤、Ⅲ煤，其中Ⅰ、Ⅱ煤层极不稳定。Ⅲ煤层为较稳定的可采煤层，在矿井开采范围内煤层厚0.00～2.42m不等，平均厚度1.06m，倾角20～35°；煤层顶板以炭质泥岩为主，厚度稳定，一般15～30m，在开采时随采随落；底板沉积稳定，为中厚层状石英砂岩、粉砂岩。二、事故单位概况—矿井开采情况•矿井位于箍脚底向斜南东翼，属箍脚底矿区东北翼大园井田。井田内地质构造较为复杂，水文地质条件简单，煤层极易自燃，发火期7～90d，煤尘无爆炸危险性。矿井绝对瓦斯涌出量4.01m3／min，相对瓦斯涌出量70.81m3／t，矿井曾多次发生煤与瓦斯突出现象，属严重突出矿井。二、事故单位概况—矿井生产系统•矿井采用斜井多水平分区开拓方式。设计划分四个水平进行开采，其中第一水平（标高+180～+260m）及第二水平（标高+113～+180m）已先后于1975年和1999年开采完毕，第三水平（标高+40～+113m）为现生产水平，第四水平（标高－40～+40m）尚未开采。二、事故单位概况—矿井生产系统•第三水平走向长2740m，倾斜长200m，垂高73m，分南北两翼开采，目前北翼尚未开拓，现生产采区布置在南翼，采区采用前进式布置。现生产采区为335采区，该采区内布置有3351、3352两个采煤工作面，采用走向长壁式采煤法，后退式回采，爆破落煤，木材支护，全部垮落法管理顶板。二、事故单位概况—矿井生产系统二、事故单位概况—矿井生产系统•矿井采用中央并列式通风方式，风井安装二台离心式主要通风机（4-72-11№16B型），配30KW电机。据该矿2006年2月15日测风记录，矿井总进风量为757m3/min，总排风量为822m3/min，+40m水平南运输大巷进风量为562m3/min。大园煤矿通风系统示意图2台离心式通风机总进风量757立方米/分总回风量822立方米/分二、事故单位概况—矿井生产系统•矿井电源来自八十亭变压站，单回路6KV至矿井地面变电所，并配75KW柴油发电机作为备用电源。矿井正常涌水量为1～5m3/h，最大涌水量为5～20m3/h，采用三级排水。主斜井及暗主斜井分别采用2JT1200×830（55KW）型和JTB-1.0×0.8型绞车提升，安全保护设施齐全。二、事故单位概况—矿井生产系统•矿井装备了KJ-90型煤矿安全监控系统，安装了CH4、CO、风速传感器共9个，至事故发生前，该系统运行基本正常。矿井在+40水平大巷四石门附件安装了一套移动式抽放系统，但2005年9月27日后就没有抽放记录。二、事故单位概况—安全管理情况•矿井设有安全副矿长、防突主管、技术主管，分别主管通风、防灭火、防尘，采掘工作面等工程“四位一体”综合防突、瓦斯抽放、措施实施、安全培训，各种规程、措施的编制和维护瓦斯监测监控系统。设有安全科、安全救护队负责安全管理、救护与实施防突作业。该矿曾多次发生煤与瓦斯突出现象，据1966年建井以来不完全统计，该矿井曾发生煤与瓦斯突出260次，其中最大一次突出强度达1800t；发生伤亡事故22起，共死亡89人，其中1969年、2001年曾先后发生2起特大煤与瓦斯突出事故，分别死亡31人和17人。二、事故单位概况—矿井生产情况•该矿2005年实际生产煤炭2.05万吨，2006年元月生产煤炭1600吨。2006年春节放假后于2月8日恢复生产，至2月25日中班发生事故时止，2月份共生产煤炭800吨。二、事故单位概况—事故地点情况•事故发生在3352运输副巷掘进工作面。•3352运输副巷为由+40m水平五石门向六石门方向掘进的沿煤平巷，主要承担3352采煤工作面的通风、运输、行人、敷设管线等任务。二、事故单位概况—事故地点情况•3352运输副巷掘进工作面于2月17日首次进行了突出危险性预测预报，测得瓦斯解吸指标⊿h2为14毫米水柱，在实施深孔排放防突措施后，下达了允掘3m的通知书，2月22日正式开门。至发生事故时止，该巷道已掘进3.9m（超过允掘工程量0.9m）。二、事故单位概况—事故地点情况•3352运输副巷设计长度106m，巷底标高+43m，净断面3.15m2，采用梯形木棚支架加抬对面钳子杆支架，用一台5.5KW局部通风机压入式通风，局部通风机安装在+40m水平南运输大巷四石门反向风门外侧，配Ф400mm风筒。事故发生前，在+40m水平五石门行人联络巷揭煤和3352采煤工作面下段做补充巷时，曾先后发生过3次煤与瓦斯突出（未造成人员伤亡），突出煤量20～100t。二、事故单位概况—事故地点情况•3352运输副巷掘进工作面的回风，先后经3352运输副巷、+40m水平五石门行人联络巷、3352采煤工作面、3351采煤工作面、3351回风巷、+110m水平四石门，进入矿井+110m水平南翼回风大巷。三、事故发生经过及抢救过程•2006年2月25日上午，矿调度会议安排了中班（事故当班）采掘作业计划，井下共安排4个作业地点、下井作业人员11人。其中：3352运输副巷2人、3352采煤工作面补充巷开门2人、3351中平巷维修2人、+110m水平六石门下山测量2人、安全员(瓦斯检查员)2人、+110m水平抽水1人。三、事故发生经过及抢救过程•15时40分，上中班的矿辅助救护队员胡国福、李小平两人未到交接班时间，提前到充电房领灯下井，于16时来到3352运输副巷掘进工作面，开始切槽作业。17时05分，正当胡国福、李小平切槽过程中，大量煤与瓦斯突出，顷刻间巨大的冲击波夹带着高浓度瓦斯沿回风流扩散。这次事故共突出煤炭560吨，突出瓦斯50000立方米。三、事故发生经过及抢救过程•当时，上班3351采煤工作面15名作业人员尚未出井，加上中班（事故当班）11名作业人员，井下共有26人。•正在+110m水平抽水的刘来书发现井下发生事故后，立即打电话报告了矿调度室。事故当班作业人员分布图当班11人上班15人2人2人2人2人1人2人4人5人1人1人上班4人“2·25”煤与瓦斯突出示意图19:50瓦斯浓度60%18:40瓦斯浓度15%突出煤体堆积示意图三、事故发生经过及抢救过程•矿调度室接到事故电话后，立即启动应急救援预案，组织矿辅助救护队下井抢救，并在+110m水平南翼回风大巷抢救出4名遇险人员。三、事故发生经过及抢救过程•17时50分，湖南省矿山救援邵阳基地（邵阳市煤矿救护大队）赶到大园煤矿开展救援工作。18时10分在+110m水平四石门附近发现3名遇难者，在+110m水平六石门下山发现2名等待救援的测量人员并护送至安全地点。19时50分在3351采煤工作面上安全出口往下40米处发现3名遇难者。三、事故发生经过及抢救过程•21时，隆回县、邵阳市两级政府领导及有关部门负责人先后赶到大园煤矿，成立了由邵阳市委副书记、纪委书记胡奇为指挥长的事故抢救指挥部。三、事故发生经过及抢救过程•22时，省安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局局长谢光祥、副局长严寅初赶到事故现场指导抢险工作。24时，湖南省人民政府副省长许云昭率省政府副秘书长刘明欣、省煤炭工业局局长李联山等赶到大园煤矿。三、事故发生经过及抢救过程•26日下午，事故抢救指挥部根据各级领导的指示决定：调整通风系统，增加灾区进风量，加快清巷进度，从回风巷搜救遇难人员。三、事故发生经过及抢救过程•27日下午，救援人员在3351采煤工作面下部和运输机巷内找到8名遇难者。与此同时清理大巷人员在+40m水平运输大巷第一道反向风门以南17米处发现1名遇难者。28日在3352采煤工作面补充巷开门处发现2名遇难者。3月1日凌晨1时在3352运输副巷搜寻到最后1名遇难者。三、事故发生经过及抢救过程•3月1日凌晨5时，18名遇难者全部抢救出井，抢险救援工作宣告结束。抢救工作历时84小时，共清理巷道86米，清理煤矸260吨。•在抢险救援的同时，善后处理工作进行顺利，保持了矿区稳定。“2·25”事故遇险人员分布图25日18:10发现3人25日19:50发现3人28日14:00发现2人27日19:00发现1人3月1日1:00发现1人27日13:00发现4人25日18:402人获救27日18:00发现4人四、事故性质与原因分析•（一）直接原因•⒈3352运输副巷掘进工作面布置在具有严重的煤与瓦斯突出危险性的煤层中，其所处地段煤层厚度变化大，且位于采煤工作面支承应力集中区及巷道交叉应力集中区，增加了掘进工作面前方煤与瓦斯突出的危险性。•⒉矿辅助救护队员违章进行切槽作业（沿煤壁用电煤钻切割煤层形成卸压槽），改变了煤体应力平衡状态，诱导了煤与瓦斯突出。3351/3352采面煤层厚度变化图四、事故性质与原因分析24米四、事故性质与原因分析•（二）事故扩大的原因•1．335采区没有专用回风巷，通风系统不合理。3352运输副巷掘进工作面、3352回采工作面没有独立回风系统，3352运输副巷的回风进入3352回采工作面