设置医疗机构申请书(示范文本)

设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：xxx地址：北京市x街x路x号申请核定项目类别专科医院名称xxx美容医院选址北京市x街xx路x号所有制形式全民（集体、私人、中外合资合作、其它）经营性质（营利性非营利性政府办非营利性非政府办）床位（牙椅）xx张服务对象社会诊疗科目医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/…投资总额xxx万元注册资金（资本）xxx万元其他第1项设置医疗机构申请书(一式两份):第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:第3项选址报告:第4项建筑设计平面图:第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:设置单位（人）：xxx（章）x年x月x日医疗机构法定代表人任职证明xxx卫生厅（局）：兹证明xxx同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在xxx担任xxx职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）x年x月x日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表签字表姓名xxx职务院长人事关系所在单位xxx电话xxxxxxxx工作单位地址北京市x街x路x号电话xxxxxxxx家庭住址北京市x街x路x号电话xxxxxxxx签字xxxx年x月x日人事关系所在单位（盖）x年x月x日身份证复印件：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx本医疗机构印章：法定代表人印章：x年x月x日资信证明设置单位（人）xxx地址北京市x街x路x号资金总额：xxx万元其中：固定资金：xxx万元；流动资金：xxx万元固定资金来源构成和数额xxx万元流动资金来源和数额xxx万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：xxxx年x月x日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：xxx负责人签字：xxxx年x月x日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地址：北京市X区X街X号申请核类别XXX(医院、门诊部、诊所所)名称XXX(医院、门诊部、诊所)选址北京市X区X街X号定项目所有制形式XXX（全民、集体、私人、中外合资合作、其它）床位（牙椅）XXX张（X张）服务对象XXX(社会、内部、社会＋内部)诊疗科目内科/外科/……投资总额XXX万元注册资金（资本）XXX万元其他第1项设置医疗机构申请书(一式两份):第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:第3项选址报告:第4项建筑设计平面图:第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:设置单位（人）：XXX（章）授权委托书委托人：XXX（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：XXX职务：XXX受委托人（基本情况）：姓名：XXX性别：X身份证号码：X工作单位：XXX职务：XXX联系电话：XXX姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）XXX的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人的代理权限为：XXX代理人的代理权限为：（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项）委托单位（盖章）：XXX法定代表人（签名）：XXX受委托人（签名）：XXXX年X月X日医疗机构申请执业登记注册书设置单位XXX（章）组建负责人XXX（章）登记号（医疗机构代码）申请日期X年X月X日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2医疗机构简况医疗机构名称XXX开业日期X年X月登记号（医疗机构代码）所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（X）隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他（X）主管单位名称XXX服务对象(1)社会(2)内部(3)社会+内部（X）医疗机构地址XXXXXX电话XXX传真XXX邮政编码法定代表人姓名XXX性别□男□女主要负责人姓名XXX性别□男□女出生年月XXX专业XXX出生年月XXX专业XXX职务XXX职称XXX职务XXX职称XXX最高学历XXX最高学历XXX占地面积XXXm2建筑面积XXXm2建筑面积中业务用房方面XXXm2资金总计XXX万元固定资金XXX万元流动资金XXX万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数XXX牙科诊椅数XXX备注附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04优生学专业□05.05生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08.小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01小而普通外科专业□04.06.01心脏移植项目□08.02小儿骨科专业□04.07烧伤科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.08整形外科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.09其他□08.05小儿神经外科专业□05.妇产科□08.06其他□05.01妇科专业□05.02产科专业□09.儿科保健科□05.03计划生育专业□09.01儿童生长发育专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15.精神科□23.03放射病专业□15.01精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02精神卫生专业□23.05职业健康监护专业□15.03药物依赖专业□23.06其他□15.04精神康复专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□27.疼痛科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□30.医学检验科□50.09肿瘤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.10骨伤科专业□30.02临床微生物学专业□50.11肛肠科专业□30.03临床化学检验专业□50.12老年病科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.13针灸科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.14推拿科专业□30.06其他□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□31.病理科□50.17预防保健科专业□50.18其他□32.医学影像科□32.01X线诊断专业□51.民族医学科□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学□32.04核医学专业□51.03蒙医学□32.05超生诊断专业□51.04彝医学□32.06心电诊断专业□51.05傣医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.06其他□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□52.中西医结合科□32.10放射治疗专业□32.11其他非血缘造血干细胞移植技术临床应用非血缘造血干细胞采集技术临床应用□50.中医科附表5—4—1人员情况（一）职工总数：X其中卫生技术人员数：X其他技术人员数：X行政后勤人员数：X中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士X西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士X中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士X西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士X检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士X护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员X放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士X口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士X其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表5—4—2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程卫技人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人