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第十三章主要慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病是一组潜伏时间长，一旦发病不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病。常见病、多发病潜伏期长多因素致病一体多病主要类型：1、心脑血管2、肿瘤疾病3、代谢性疾病4、精神疾病5、口腔疾病中国慢病现患情况•高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；•估计糖尿病患者4000多万；•心梗患者200万,年新发50万；•脑卒中患者700万,年新发200万；•我国每年癌症发病200万，死亡150万。42003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高血压、糖尿病就诊分别达1.9亿人次与4703.9万人次。2003年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。2000年，心脑血管疾病死亡近250万人，其中脑血管病139.5万、缺血性心脏病51.5万，高血压病23.7万。慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。疾病负担不堪重负经济负担生活质量恶化疾病负担间接经济负担包括因病损失的工作时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因病而引起的过早死亡损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间。直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、住院费和预防经费）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等生命年的损失经济负担慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。WHO及中国高血压联盟1999年的高血压定义：未服用药物情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg一、高血压10月8日－高血压日根据引起高血压的原因不同，将其分为原发性和继发性两类，以前者为多见，又称高血压病(PH)(PrimaryHypertension)高血压患病率持续增长5.117.737.513.589.417.6512.3051015201959197919912002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约323万人。流行特点发病率高知晓率低治疗率低控制率低慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素结局•心血管疾病•脑卒中•周围血管病变•癌症•慢性阻塞性肺气肿中间危险因素•血压•血脂•血糖•肥胖/超重行为危险因素•不平衡膳食•体力活动不足•吸烟•饮酒不可改变因素•年龄•性别•遗传因素社会经济文化环境危险因素遗传、职业、吸烟、年龄、食盐、体重、饮酒、体力活动缺乏、精神因素在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的20年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不下。随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以30-49岁的中年人锻炼最少。临床表现(一)一般表现多起病缓慢，血压增高，头痛、头昏、失眠等，与血压水平不一定相关。(二)并发症脑脑血管意外、短暂性脑缺血发作、高血压脑病肾蛋白尿、肾功不全眼底改变眼底动脉硬化、眼底出血、视乳头水肿心高心病、冠心病其他主动脉夹层等诊断1、诊断血压测量方法:偶测血压、动态血压监测2、分类3、危险分层血压测血压选择合适的测压环境：患者应在安静、温度适当的环境里休息5～10分钟，衣袖与手臂间不应过分束缚，避免在应激状态下如膀肮充盈或吸烟、受寒、喝咖啡后测压。测血压使患者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平;气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，约在肘窝以上约3cm处，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）;向气袖内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取其较低值。•第一次测血压应同时测双侧上肢，以后以血压偏高者为准。（双上肢血压可相差2－10mmHg，如相差20以上，则相应上肢血管可能存在问题。）•收缩压140mmHg，舒张压90mmHg则为高血压；•血压90/60mmHg为低血压；•收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为30－40mmHg。血压水平的定义和分类表1类别收缩压舒张压正常血压12080正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090高血压是全身性疾病，其主要后果是心血管疾病，故对其评价除血压的测量外，更重要的是了解其产生心血管疾病的危险程度，进而确定干预血压的方法。高血压病人的心血管危险绝对水平分层是根据由其他危险因素的存在情况、并存的临床情况和器官的损害情况等来确定。心血管疾病的危险因素吸烟高脂血症糖尿病年龄60岁男性绝经后女性家族史(女65岁，男55岁)肥胖（腰围女80cm，男85cm）靶器官损害及并存的临床情况心：左心肥大、心绞痛、心梗、旁路手术、心衰脑：脑卒中、短暂性脑缺血发作肾：蛋白尿、血肌酐升高周围血管疾病：眼底动脉硬化在3级以上血压其他危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危中危极高危1-2个危险因素中危中危极高危3个危险因素高危高危极高危靶器官损害或糖尿病极高危极高危极高危或并存临床情况危险分层十年内发生心脑血管事件概率•低危患者＜15%•中危患者15%-20%•高危患者20%-30%•很高危患者＞30%目的控制血压，使血压长期保持在一适当水平，以延缓心脑肾损害原则监测病人的血压和各种危险因素，改变生活方式为基础，坚持长期药物治疗。(一)非药物性治疗1、合理膳食2、减重3、运动4、减轻精神压力，保持心理平衡5、气功及其他生物行为方法运动1、用药指征(二)降压药物治疗2、常用药物3、用药选择4、降压目标及应用方法1）利尿剂2）—受体阻滞剂3）钙拮抗剂（CCB）4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂6)-受体拮抗剂7）其他2、常用药物3、用药选择凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择1）合并心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂2）老年人收缩期高血压者，宜用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB3）合并DM、蛋白尿或轻、中度肾功不全者（非肾血管性），可选ACEI4）AMI后者，可选无内在拟交感活性的—受体阻滞剂或ACEI5）对脂代谢异常者不宜用—受体阻滞剂和利尿剂，可选-受体拮抗剂6）伴妊娠者，不宜用ACEI，可选甲基多巴7）其他4、降压目标及应用方法1）降压目标一般降至140/90mmHg以下，对于中青年患者（60岁以下）、高血压并DM或肾脏病变者，其治疗目标为130/85mmHg以下。2）应用方法1）采用最小有效剂量，从小剂量始，通常终生治疗，非药物治疗为基础。3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可联合用药。4）对老年性及重度高血压不宜降压过速或过低2）选用一天一次可保持24小时降压作用的药物。干预的科学基础处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预2020/1/284747慢性病防控策略•冠心病•脑卒中•数种肿瘤•慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段防治策略与防治措施：1）预防为主一级预防－一般人群二级预防－高危人群三级预防－病人2）以健康促进为手段，社区综合防治为原则高血压管理内容高血压的早期发现及途径高危人群的识别与干预患者的随访管理患者全面健康检查流程高血压筛查流程随访管理流程高血压管理内容高血压的早期发现及途径机会性筛查•就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者；•社区血压测量点检出的高血压患者。重点人群筛查•各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。•高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。高血压的早期发现及途径健康体检从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。高危人群的识别与干预高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：•收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间；•超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；•高血压家族史（一、二级亲属）；•长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；•长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。高危人群的识别与干预高危人群的识别渠道•机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；•健康体检：辖区职工体检和就业体检；•重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。高危人群的识别与干预高危人群的干预•登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；•针对危险因素，进行个体化生活方式指导；•每半年至少测量1次血压。患者随访管理随访管理内容•测量血压。•询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。•评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。•身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。患者随访管理随访管理内容•了解患者服药情况。•根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。•开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。患者随访管理随访管理形式：•门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。•社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，