定植还是感染

定植还是感染医院感染治疗中的一个难以决策的问题：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在住院内获得出院后发生的感染。重症加强治疗病房（ICU）是医院感染的高发科室，其中以肺部感染最为常见，导致患者死亡率增加及治疗成本上升。稍不留神，就发生在你身边医疗技术的发展医疗技术的发展有创检查治疗手段的不断推广广谱抗生素糖皮质激素、免疫抑制剂多重耐药菌（ＭＤＲ)↑真菌引起感染断↑成为下呼吸道感染的主要病原菌之一﹜广泛应用导致大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降，菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌。因此判断肺部感染的病原是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。稍不留神，就发生在你身边内容提要一．病原体定植及感染现状二.鉴别定植还是感染的难点三.鉴别定植还是感染的对策鉴别定植还是感染的手段鉴别真菌是定植还是感染的手段一．病原体定植及感染现状常见的ＭＤＲ包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ)、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌等。由于这些菌株广泛存在于自然环境和正常人皮肤，对外界的抵抗力较强，存活时间长。因此，必须引起临床医务工作者的高度重视。易发生MRSA定植的患者有以下特点：☻近期住院史☻有侵袭性操作者☻长期住院者☻在MRSA爆发时住院者美国一项关于肺囊虫病的流行病学调查显示在免疫正常的人群中肺囊虫病的定植率可达到20%，而在免疫受损的宿主中则可能超过60%。我国的现状同样不容乐观，据调查了ICU患者MDR的定植状况，结果发现定植率为46.34%，并检测到产ESBLs肠杆菌科细菌和MRSA.通常来说，病原体定植时发生院感的先兆。定植后发生感染的高危人群包括：近期有抗生素使用史;接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流及呼吸仪器治疗等操作；应用中心静脉插管者；免疫功能低下者。一方面，这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病原体易进入下呼吸道；另一方面，病原体可以以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在，难以清除而导致反复感染。气管切开、插管据国外资料报道，MRSA定植者发展为感染的风险为11%－38%，VRE为25%，产ESBLs革兰阴性杆菌为25%。另有学者认为，几乎所有ICU获得性MRSA感染，平均7天前均存在带菌状态。细菌感染传播过程胃腔口咽呼吸道胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途径之一，从而形成由胃腔-口咽-呼吸道的定植次序并导致肺部感染夫人发生。二.鉴别定植还是感染的难点判断来自下呼吸道的某种病原体的临床意义是一件非常困难的事情，需要考虑病原体分离的部位、分离方法、染色的结果、同部位分离出的其它病原体，更重要的是考虑临床症状和感染类型来综合判断。任何获得下呼吸道标本的努力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染。与细菌相比，真菌的诊断更加困难。如念珠菌的定植常见，侵袭性感染相对少见，国内一直将连续3次痰念珠菌培养阳性作为支气管-肺念珠菌病的临床诊断标准，但仍然无法区分定植和侵袭性感染。判断定植还是感染对治疗方案的制定和患者的预后起至关重要的作用。三.鉴别定植还是感染的对策痰作为最方便和无创性病原学诊断标本，对于确定病原体仍不容忽视。争取获得高质量的呼吸道标本、涂片结合培养以及定量培养等方法均能优化医院获得性肺炎（HAP）的病原学诊断。国外学者曾报道，经气道吸痰（EA）革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为91%，特异性为64%，如果EA革兰染色阴性，则HAP的可能性不大不需要经验性使用抗生素。白细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。因此，标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接的证据。（１）鉴别定植还是感染的手段非培养快速诊断技术已经被越来越多的临床医师所认可，其主要方法：定量测定C反应蛋白（CRP）能帮助分析细菌培养阳性的结果是否为真正的病原菌。当临床疑诊感染，细菌培养阳性，同时测得CRP升高，则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌。当临床疑诊感染，细菌培养阳性，同时测得CRP升高，则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌。若CRP不升高，应考虑为定植或污染。（２）鉴别真菌是定植还是感染的手段用传统方法检测真菌时，可根据形态学改变作出判断，如念珠菌属于酵母样真菌，定植状态改变作出判断，如念珠菌属于酵母样真菌，定植状态时为孢子形态，当一定的状态下转换为真菌丝时，则提示为侵袭性感染。谢谢欣赏！