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气血津液辩证总论1人体的基本物质2气的概念3气机4气的运动形式5血的概念气：人体内活力很强运行不息的极精微物质，构成和维持人体生命活动的基本物质之一。气的运动形式：升降出入血：循行于脉中富有营养物质的红色液态物质《素问调经论》：人之所有者，血与气耳。此处的血包含了津液的概念。气血津液在人体中遍布全身、无处不到。气与血的关系津液的作用气为血之帅，气能生血、气能行血、气能摄血。津、液是人体正常水液的总称，维持人体的生命活动。脏腑的濡润，肌肤的润泽，关节的滑利，骨髓的充盈。基本病机：外感或内伤等致病因素导致脏腑功能失调，出现气、血、津、液运行失常、输布失度，生成不足或亏损过度。津液代谢失常多继发于脏腑的病变，而津液代谢失常所形成的病理产物又可加重脏腑病变。气机郁滞引起的郁证血溢脉外的血证水液停聚的痰饮阴液亏耗的内伤发热气虚痰湿的肥胖气血痰湿毒蕴的癌症气血阴阳亏损的虚劳治则治疗当分虚实运行失常多为实证，亏虚耗损多为虚证实证通导疏利，虚证滋补助益注意虚实转化，辩证论治郁证11学习目的和要求1掌握郁证的定义，了解历史沿革2掌握郁证的病因病机3熟悉郁病的诊断和鉴别诊断4掌握郁病的治疗原则，了解精神治疗的重要性5掌握郁证的六个证型的辩证论治何为情志病？1因情志刺激而发：郁证、癫狂2因情志刺激诱发：胸痹、真心痛，眩晕3其他原因所致的但是具有情志异常表现:消渴，恶性肿瘤七情致病特点：直接伤及内脏；影响脏腑气机；发为情志病。症：眩晕、头痛。症：症候群包括舌苔脉象定义郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。郁证淤证（一属气，一属血）郁：广义--气血郁滞-所有病症狭义--情志不舒-七情病症历史沿革1《素问六元正记大论》:木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，木郁折之2.《金匮要略妇人杂病脉证并治》：提出脏燥，梅核气，设立甘麦大枣汤，半夏厚朴汤3朱丹溪提出气、血、火、食、湿、痰的六郁论，创立六郁汤、越鞠丸4《叶天士临证指南医案郁》提出：郁证全在兵者能移情易行。重视精神治疗。17张仲景提出典型属于郁证的脏躁和梅核气等。妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。百合病，百合病者，百脉一宗，悉致其病也。奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。与西医联系根据郁证的临床表现及其情志内伤为病因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、瘾病、焦虑症，也见于更年期综合征及反应性精神病等，凡出现郁证临床表现时，可参照本节进行辨证论治。19抑郁症流行病学情况抑郁症是一类严重危害人类心身健康的常见精神疾病。随着生活节奏的日益加快、竞争的日益加剧以及压力舒缓之道的缺乏，使越来越多的人遭受到抑郁症的折磨，据世界卫生组织统计，全球抑郁症的发病率约为１１％，目前全球抑郁人口多达１．２亿人。中国心理卫生协会的有关统计显示：我国抑郁症发病率约为３％—５％，目前已经有超过２６００万人患有抑郁症，每年给中国带来的经济负担达到了６２１．９１亿元。北京的一项调查数据显示，北京社区１５岁以上的人群当中，抑郁症终身患病率为６．８７％，调查时点患病率３．３１％，以此推算，北京地区正在患抑郁症的人数可能达到３０万。20你知道吗，他们都曾患过抑郁症！212223病因病机1.情志内伤2.脏气易郁：机体自身的状况，本于思虑过深，更兼脏气弱，为郁证的内因。�中医内科学25【病因病机】愤懑郁怒忧愁思虑所愿不遂情志过极肝失疏泄气机不畅初起肝经自病气血失和化火血瘀日久累及他脏肝郁及脾肝郁及心病机病机转化：郁证由肝气郁结而起，气行则血行，气滞则血瘀，可成血郁；气滞湿阻，聚而成痰，可成痰郁；气有余便是火，气郁日久化火，可成火郁；气滞则水不行，湿易停留可成湿郁；气滞痰湿不化，食积难消，可成食郁。此六郁互为因果，又相互兼夹。继则心神失养，心脾两虚、心肾阴虚而伤神。气郁：精神抑郁，情绪不宁，胸协胀满疼痛血郁：兼见胸协胀痛。或呈刺痛，部位固定，舌质紫暗，有瘀斑淤点火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷胀痛，嘈杂吞酸、口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食湿郁：兼见身重，嗳气，腹胀，口腻，便溏腹泻28三病因病机久病及肾，心肾阴虚终乃成劳病机1.基本病机：其基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调。2病理因素：气、血、痰、火、湿、食3.病位：主要在肝，但与心、脾、肾关系密切。4.病理性质：初起多实，日久转虚或虚实夹杂。病之初起，肝气郁结，以实证为主。日久损伤心脾，出现气血两虚，耗伤心阴、肾阴，又以虚证为主。还可以出现虚实夹杂的阴虚火旺之证。愤恨脑怒，肝失条达，肝气郁结忧思疑虑肝郁日久，气郁化火忧思伤脾，脾失健运，痰气郁结情志过极，心失所养，心神失常心血不足，脾失健运，心脾两虚郁火伤阴，肾阴亏耗，心肾阴虚诊断要点临床特征病史辅助检查32四诊断一、诊断要点１．主要依据——心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔。２．病史——患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。３．实验室检查——各种实验室检查均未见异常。抑郁量表、焦虑量表测定有助于诊断。鉴别诊断郁证梅核气与虚火喉痹郁证中痰气郁结咽喉，咽中如有异物梗塞，俗称梅核气，与虚火喉痹有相同之处。但梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，谁自觉咽中如物梗塞，却无咽痛与呼吸困难。咽中梗塞感觉与情绪波动有关。虚火喉痹多见于青中年男性，多因感冒、长期烟酒、或嗜食辛辣食物而引起，咽部除有异物外，尚觉咽干、灼热、咽痒；咽部症状与情绪无关。鉴别诊断郁证梅核气与噎膈梅核气虽觉咽中如物梗塞，但无进食困难及梗阻不下等表现。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞部位主要在胸骨后，伴吞咽困难，甚则饮食难下，消瘦，作食管镜检查常有异常发现。【鉴别诊断】梅核气与虚火喉痹、噎膈鉴别表梅核气虚火喉痹噎膈性别年龄青中年女性青中年男性中老年男性多咽部感觉自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难。咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒梗塞的感觉主要在胸骨后的部位。加重因素情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时则感觉加重。过度辛劳或感受外邪则易加剧。一般与情绪无关。吞咽因难的程度日渐加重。作食管检查（纤维镜、X线吞钡）常有异常发现鉴别诊断郁证脏躁与癫证脏躁多发于青中年女性，可见神志恍惚、哭笑无常等症状，每在精神刺激时发作，发作过后如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无明显差异，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。辨证论治�中医内科学38［辨证论治］1．肝气郁结主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌脉：苔薄腻，脉弦。�中医内科学39［辨证论治］1．肝气郁结治法：疏肝解郁，理气畅中方药：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳壳、陈皮——疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草——活血定痛，柔肝缓急。�中医内科学40［辨证论治］临床应用：胁肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手；嗳气频作，脘闷不舒：加旋覆花、代赭石、苏梗、法夏兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归丹参、郁金、红花。�中医内科学412．气郁化火主症：性情急躁易怒，胸胁胀满；兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。［辨证论治］�中医内科学42［辨证论治］2．气郁化火治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：加味逍遥散逍遥散——疏肝调脾；丹皮、栀子——清肝泻火。�中医内科学43临床应用热势较甚：加龙胆草、大黄；肝火犯胃：加黄连，吴茱萸；肝火上炎：加菊花、钩藤、刺蒺藜。［辨证论治］�中医内科学443．痰气郁结主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；舌脉：苔白腻，脉弦滑。［辨证论治］�中医内科学45［辨证论治］3．痰气郁结治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤厚朴、紫苏——理气宽胸，开郁畅中；夏、茯苓、生姜——化痰散结，和胃降逆。�中医内科学46［辨证论治］临床应用：湿郁气滞：加香附、佛手、苍术；痰郁化热：竹菇、栝萎、黄苓、黄连；病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。�中医内科学47［辨证论治］４．心神失养主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌脉：舌质淡，脉弦�中医内科学48［辨证论治］４．心神失养治法：甘润缓急，养心安神方药：甘麦大枣汤甘草——甘润缓急；小麦——补益心气；大枣——益脾养血。�中医内科学49［辨证论治］临床应用手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤；躁扰、失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌；喘促气逆：合五磨饮子。�中医内科学50[辨证论治]5．心脾两虚主症；多思善疑，头晕神疲；兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。�中医内科学51[辨证论治]5．心脾两虚治法：健脾养心，补益气血方药：归脾汤党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉酸枣仁、远志、茯苓——养心安神；木香——理气醒脾。益气健脾生血；�中医内科学52[辨证论治]临床应用心胸郁闷，情志不舒：加郁金、佛手；头痛：加川芎、白芷。�中医内科学53[辨证论治]6．心肾阴虚主症：情绪不宁；兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥舌脉：舌红少津，脉细数。�中医内科学54[辨证论治]6．心肾阴虚治法：滋养心肾方药：天王补心丹合六味地黄丸地黄、天冬、麦冬、玄参——滋补心阴；人参、茯苓、五味子、当归——益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参——养心安神。�中医内科学55[辨证论治]临床应用：心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（黄连、肉桂）；遗精较频：加芡实、莲须、金樱子。�中医内科学561.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤;2.作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。[预防调护]�中医内科学571．何谓郁证？其发生与哪些因素有关？2．郁证分哪几型？郁证为什么要重视理气？在临床上如何掌握理气法？3.试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。[复习思考题]（一）辨证论治1.辨脏腑与六郁郁证的辨证，首先要抓主证，辨清虚实，辨明受病脏腑与六郁的关系。郁证的发生主要因肝气郁结，脾失健运，心失所养而致，临床表现各有侧重。一般说来，气郁、血郁、火郁，主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而心、脾、肝的气血或阴津亏虚所致的虚证，如心阴虚、肝阴虚、心脾两虚或阴虚火旺，则分别与心、肝、脾有关。辨证论治2.辨证候虚实初病多实，久病多虚。六郁中的气郁、血瘀、火郁、食积、湿滞、痰积均属实证；而心、肝、脾等脏腑气血或阴精亏虚均属于虚证。但应注意实中夹虚，虚中夹实，或虚实夹杂的复杂证候。60【辨证论治】一、辨证要点1．辩脏腑肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心肾：虚证。2．辩虚实实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。虚：气血两虚、阴精亏虚。（二）治疗原则郁证以气机郁滞为主要病机，理气开郁，调畅气机，怡情易性是其基本治疗原则。对于实证，首当理气开郁，根据其兼血瘀、痰结、化火、湿滞、食积等不同，分别配合活血、祛痰、降火、化湿、消食等法。虚证则应根据其虚损情况施以补益，如养心安神、补益心脾、滋养肝肾等。虚实夹杂者，视虚实情况，二者兼顾。临证要点重视精神治疗理气药久用耗气伤血用药不宜峻猛巧用柴胡舒肝散病例于某，女，42岁。咽中如有异物梗塞感半年。患者平素性格内向，半年前因家庭破裂，精神抑郁，急躁易怒，自觉胸闷胁胀，咽中如有异物梗塞感，吞之不下，咯之不出，时有暖气，纳差，大便秘结，舌淡苔白腻，脉弦滑。曾作五官科检查及胃镜检查均未有阳性发现。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。谢谢