中医诊疗方案肾病科

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1肾病科中医诊疗方案(试行)2目录肾劳(慢性间质性肾炎)中医诊疗方案(试行)紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(试行)肾风(局灶节段性肾小球硬化)中医诊疗方案(试行)痛风肾病(尿酸性肾病)中医诊疗方案(试行)尿血病(隐匿型肾小球肾炎)中医诊疗方案(试行)慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案劳淋(再发性尿路感染)诊疗方案肾风(IgA肾病)诊疗方案慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期诊疗方案消渴病肾病(糖尿病肾病)晚期诊疗方案3肾劳(慢性间质性肾炎)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断:(1)夜尿量增多是诊断肾劳的重要依据。(2)病程较长,缠绵难愈,时轻时重,遇劳加重或诱发。常伴倦怠乏力、小便清长,腰痛或腰膝酸软。(3)排除其他引起夜尿量增多的疾病。2.西医诊断:参照陈楠主编《肾小管间质肾病诊疗新技术》、董德长主编《实用肾脏病学》确定诊断。(1)有慢性肾盂肾炎、肾移植慢性排异病史及滥用镇痛药、马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司、锂制剂等服药史;(2)起病隐袭,以夜尿增多为首发症状,禁水12小时尿渗透压<800mOsm/kg·H2O;(3)尿改变轻微,尿常规检查尿蛋白±~++,可有尿糖阳性(空腹血糖正常);(4)血肌酐升高而无明显水肿;(5)贫血出现早而重,与血肌酐升高程度不成比例;(6)不伴高尿酸血症、干燥综合征等全身性疾病及大量蛋白尿、水肿等肾小球疾病;(7)病理检查见肾小管灶状或多灶状萎缩,肾间质灶状或多灶状纤维化伴淋巴及单核细胞浸润,肾小球无明显异常或病变相对较轻。4(二)证候诊断1.脾肾气虚证:小便清长,夜尿增多,面色萎黄或苍白无华,倦怠乏力,嗜睡,食少纳呆,腰膝酸软,形体瘦弱。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉濡细。2.气阴两虚证:腰膝酸软,夜尿增多,倦怠乏力,气短懒言,自汗或盗汗,口干或口渴,五心烦热。舌质淡红,苔少乏津,脉细数。3.肾阳虚衰证:畏寒肢冷,夜尿增多,小便清长,倦怠乏力,腰痛。舌质淡,舌苔薄白而润,脉沉细无力。4.寒湿困脾证:恶寒纳呆,肢体困重,夜尿增多,腹胀便溏,恶心或呕吐,倦怠乏力。舌质淡胖,舌苔白腻,脉沉滑。5.肾虚血瘀证:夜尿增多,腰膝酸软,舌下脉络瘀滞,腰痛固定,肌肤甲错,肢体麻木。舌质紫暗或有瘀点瘀斑,舌苔白,脉细涩。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1.脾肾气虚证治法:健脾益肾。推荐方药:六君子汤合水陆二仙汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、山药、山萸肉、菟丝子、炒杜仲、金樱子、芡实、覆盆子等。中成药:口服金水宝胶囊、百令胶囊、黄芪颗粒等。2.气阴两虚证治法:益气养阴。推荐方药:参芪麦味地黄汤加减。太子参、黄芪、麦冬、五味子、旱莲草、女贞子、山萸肉、生地、山药、黄精等。中成药:口服灯盏生脉胶囊等。53.肾阳虚衰证治法:温肾助阳。推荐方药:桂附地黄汤加减。附子、肉桂、熟地、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、炒杜仲、肉苁蓉、炒山药等。中成药:口服金水宝胶囊、桂附地黄胶囊、右归丸等。4.寒湿困脾证治法:健脾化湿。推荐方药:藿香正气汤加减。藿香、紫苏、半夏、生姜、陈皮、茯苓、炒白术、炒山药、厚朴、砂仁等。中成药:口服藿香正气软胶囊、藿香正气口服液等。5.肾虚血瘀证治法:补肾活血。推荐方药:六味地黄汤合桃红四物汤加减。熟地、山萸肉、炒山药、丹皮、仙灵脾、炒杜仲、红花、赤芍、莪术、川芎、酒大黄等。中成药:口服金水宝胶囊、血府逐瘀胶囊等。(二)针灸治疗用辨证选穴的方法,对各证型选用相应的穴位进行针刺或艾灸治疗,2次/周。1.脾肾气虚证推荐选穴:足三里、肾俞、太溪等进行针刺或艾灸。2.气阴两虚证推荐选穴:三阴交、气海、足三里等进行针刺。3.肾阳虚衰证6推荐选穴:肾俞、关元、足三里等进行针刺或艾灸。4.寒湿困脾证推荐选穴:足三里、三阴交、阴陵泉等进行针刺或艾灸。5.肾虚血瘀证推荐选穴:太溪、太冲、血海等进行针刺或艾灸。(三)穴位注射疗法用辨证选穴的方法,对各证型选用相应的穴位进行穴位注射治疗,2次/周。1.脾肾气虚证推荐选穴:足三里、肾俞、太溪等;推荐中药注射剂:黄芪注射液。2.气阴两虚证推荐选穴:三阴交、气海、足三里等;推荐中药注射剂:生脉注射液或参麦注射液。3.肾阳虚衰证推荐选穴:肾俞、关元、足三里等;推荐中药注射剂:参附注射液。4.寒湿困脾证推荐选穴:足三里、三阴交、阴陵泉等;推荐注射剂:维生素B1注射液。5.肾虚血瘀推荐选穴:太溪、太冲、血海等;推荐中药注射剂:灯盏细辛注射液或参附注射液。(四)其它疗法71.结肠透析疗法各型均可用结肠透析机进行结肠透析治疗,2次/周。(1)脾肾气虚证推荐灌肠方药:党参、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。(2)气阴两虚证推荐灌肠方药:黄芪、生地、生地榆、煅牡蛎、生大黄等。(3)肾阳虚衰证推荐灌肠方药:附子、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。(4)寒湿困脾证推荐灌肠方药:苍术、藿香、煅牡蛎、土茯苓、生大黄等。(5)肾虚血瘀证推荐灌肠方药:炒杜仲、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄、红花、丹参等。2.低频脉冲疗法治疗设备用肾病治疗仪,2次/周。(1)脾肾气虚证推荐选穴:足三里、肾俞、太溪等。(2)气阴两虚证推荐选穴:三阴交、气海、足三里等。(3)肾阳虚衰证推荐选穴:肾俞、关元、足三里等。(4)寒湿困脾证推荐选穴:足三里、三阴交、阴陵泉等。(5)肾虚血瘀证推荐选穴:太溪、太冲、血海等。(五)内科基础治疗8参考2003年美国肾脏基金会组制定的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。主要包括:慢性肾脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等治疗。(六)护理应注意休息,避免过度劳累。饮食以优质低蛋白、易消化食物为主,如用奶、鸡蛋、淡水鱼等,摄入量一般为0.6g/Kg·d。病室内阳光充足,防止患者感冒受寒。积极主动给患者讲解有关知识及日常生活注意事项,消除恐惧心理。三、疗效评价国内无统一的肾劳(慢性间质性肾炎)评价标准,参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”并结合临床实际制定。(一)评价标准1.疾病疗效评价标准(1)显效:症状减轻或消失,Scr下降≥30%,禁水12小时尿渗透压上升≥30%;(2)有效:症状明显减轻,Scr下降15%~29%,禁水12小时尿渗透压上升15%~29%;(3)无效:症状无改善或改善不明显,Scr下降<15%,禁水12小时渗透压上升<15%。2.证候疗效判定标准(1)临床控制:临床症状消失或基本消失,证候总积分较治疗前减少≥95%;(2)显效:临床症状、体征明显改善,证候积分较治疗前减少≥70%,<95%;(3)有效:临床症状、体征均有好转,证候积分较治疗前减少≥30%,<970%;(4)无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%;(5)加重:临床症状、体征均有加重,证候积分无减少或增加。3.症状或体征疗效判定标准(1)消失:治疗后症状或体征消失;(2)改善:治疗后症状或体征较治疗前降低1~2级(如6分下降至2分,或3分下降至1分;或6分下降至4分,4下降至2分,或3分下降至2分,2分下降至1分);(3)无效:治疗后症状或体征较治疗前无明显改善;(4)加重:治疗后症状或体征较治疗前加重。(二)评价方法参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”制定。1.夜尿量多0分:夜尿占全天尿量的三分之一以下;2分:夜尿量占全天尿量的三分之一至二分之一之间;4分:夜尿量占全天尿量的二分之一至三分之二之间;6分:夜尿量占全天尿量的三分之二以上。2.倦怠乏力0分:无倦怠乏力;2分:体力劳动即感觉乏困;4分:可坚持轻体力劳动;6分:勉强支持日常活动。103.气短懒言0分:无气短懒言;1分:劳累后气短;2分:一般活动即气短;3分:懒言,不活动也气短。4.腰痛或腰膝酸软0分:无腰痛或腰膝酸软;1分:偶尔发生;2分:每天疼痛或酸软时间少于3小时;3分:持续疼痛或酸软。11紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断:参照2007年《中医内科学》(周仲英主编,第2版,中国中医药出版社出版)。具体诊断要点:(1)皮肤瘀点瘀斑;(2)血尿和(或)蛋白尿,或并见腹痛、关节疼痛,甚则便血、水肿等。2.西医诊断:参照2011年《临床诊疗指南—肾脏病学分册》(中华医学会主编,第1版,人民卫生出版社出版)、2008年《肾脏病学》(自身免疫性疾病及结缔组织疾病肾损害)(王海燕主编,第3版,人民卫生出版社出版)。(1)过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现;(2)有肾损害的临床表现,如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等;(3)肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。(二)证候诊断1.风热搏结证:皮肤紫癜,瘙痒,血尿(尿检镜下红细胞增多),泡沫尿,发热、咽痛,腹痛或关节疼痛,颜面或肢体浮肿。舌质淡红或略红,苔白或薄黄,脉浮滑有力。2.热毒内炽证:皮肤紫癜颜色鲜红,弥漫四肢、背臀部,可有痒痛;肉眼血尿或镜下血尿,发热、口干、关节肿痛、腰腹痛,或见黑便。舌质红,苔黄,脉数。123.湿瘀互结证:紫癜反复,时隐时现,镜下血尿、蛋白尿,次症:关节肿痛,颜面或下肢浮肿。舌质黯红或有瘀点、瘀斑,苔腻,脉滑。4.气阴两虚证:紫癜消退或反复发作,间断镜下血尿,腰酸乏力,常易感冒,口干咽干,手足心热。舌红苔薄,脉细数或沉细。5.脾肾阳虚证:皮肤紫癜消退;蛋白尿、血尿持续,面色晄白,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,面浮肢肿,纳差,尿少便溏。舌体胖,边有齿痕,苔白,脉沉细或弱。6.肝肾阴虚证:紫癜消退或反复发作,镜下血尿持续,腰膝酸软,咽干口燥,手足心热,头晕耳鸣,体倦乏力,心悸气短。舌质红,少苔或无苔,脉细数或弦细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1.风热搏结证治法:疏风清热,清营凉血。推荐方药:清营汤加减。荆芥、防风、生地黄、丹皮、金银花、连翘、赤芍、柴胡、水牛角、竹叶心、紫草、小蓟等。中成药:雷公藤多甙片、火把花根片等。2.热毒内炽证治法:清热解毒,凉血止血。推荐方药:犀角地黄汤加减。水牛角、生地、赤芍、丹皮、黄芩、二花、连翘、白茅根、小蓟、甘草等。中成药:三宝(安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹)等。3.湿瘀互结证13治法:清热除湿,化瘀止血。推荐方药:三仁汤合桃红四物汤加减。薏苡仁、白蔻仁、杏仁、通草、法半夏、生蒲黄、滑石、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、小蓟等。中成药:正清风痛宁、黄葵胶囊等。4.气阴两虚证治法:益气养阴。推荐方药:参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、白术、白花蛇舌草、益母草、甘草等。中成药:肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。5.脾肾阳虚证治法:健脾补肾。推荐方药:大补元煎加减。人参、山药、黄芪、熟地、山茱萸、杜仲、当归、枸杞子、炙甘草等。中成药:肾炎舒片、金水宝、百令胶囊等。6.肝肾阴虚证治法:滋补肝肾。推荐方药:知柏地黄丸合二至丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龟板、女贞子、旱莲草等。中成药:六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等。(二)静脉滴注中成药注射剂1.银杏达莫注射液、丹参注射液或红花注射液:适用于紫癜肾瘀血证。2.参麦注射液:适用于紫癜肾气阴两虚证。3.醒脑静注射液:具有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑功效,适用于紫癜14肾急性期。(三)其他疗法可根据病情适当选择以下疗法:(1)中药熏蒸药浴、中药保留灌肠,可选择应用中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、结肠透析机等设备;(2)针灸疗法,取肾俞、气海、复溜、三焦俞穴,急性期加肺俞、合谷、风池、大椎;慢性期加脾俞、中脘、足三里;(3)穴位敷贴、穴位注射等疗法。(四)内科基础治疗参考中华医学会编著或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》,包括:(1)对原有激素和免疫抑制剂治疗者予以减量维持治疗;(2)采用控制血压及对症支持治疗;(3)针对贫血、感染等并发症采取相应的治疗措施。(五)护理调摄1.饮食护理:低盐、低脂、高维生素、优质蛋白质软食。避免香燥、辛辣之物及鱼、虾、蟹等易于诱发过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