人禽流感的感染控制

禽流感：由甲型流感病毒亚型引起的一种人、禽（鸡、鸭、鹅、鸽子等禽类）共患的急性传染病。可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。高致病性禽流感因其传播快、危害大，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病。属甲型流感病毒，根据其表面蛋白质的不同被分为Ｈ１到Ｈ１５等１6种亚型。而人对其中的Ｈ１和Ｈ３亚型易感。禽流感病毒AdaptedfromLevinAJ.Viruses.1992;165,withpermission.A型流感病毒的血凝素分型亚型人类猪马鸟H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15AdaptedfromLevineAJ.Viruses.1992;165,withpermission.A型流感病毒神经氨酸酶分型亚型人类猪马鸟N1N2N3N4N5N6N7N8N9禽流感病毒•通过禽类呼吸道和消化道感染–天然宿主是野生水禽，通常感染后不发病–易发生基因重配•存在于禽类呼吸道分泌物中,也可从粪便排出–在低温和湿润的环境中可存活数天到数周–可在水中存活–必须对环境进行消毒H5N1的传播－WHO•有充足证据表明主要是通过禽类传染给人•尽管可能存在人通过环境因素而感染，但这种途径非常局限•目前还没有发生人与人之间的有效传播感染H5N1的危险因素•病死禽及其污染的环境•正常禽及其环境•活禽市场•人禽流感确诊病例•触摸等直接接触•近距离接触，1米•无防护，生活中密切接触•医务人员诊疗过程中•粘膜接触•环境空气中的颗粒大小影响传播效率•≥5um的颗粒在空气中停留较长，影响1米以内的环境——气溶胶传播•5um的颗粒很快蒸发了水分，其内核可在空气中停留更长的时间——空气传播气溶胶传播•气溶胶通常在咳嗽、打喷嚏、说话的时候产生•容易停留在1米以内的空气中•容易随空气流动而传播•眼结膜、鼻粘膜和嘴•流感的主要传播模式空气传播•5um的颗粒内核•携带病毒的灰尘粒子•通风换气、空气流通是控制空气传播的有效方法病毒的能力•湿度35%-49%，T28℃–24-48小时：光滑表面–8-12小时：衣服、纸张表面•病毒在–24小时内能从光滑表面污染手–15分钟内从纸张表面污染手–仅5分钟从手污染到其他部位接触传播•直接接触–触摸患者后传播•间接接触–接触污染的物体怎样进行感染控制？感染控制的基础•领导重视•健全的规章制度•人员充足•保障供应•健康宣教涉及多部门多层次•国家和政府•医疗卫生系统•医药生产、审批、销售•农业、林业、工商部门•运输、交通•官员、技术人员、商人、老百姓感染控制的措施•病例管理、隔离•减少直接、间接暴露•药物性：疫苗、抗病毒药物•非药物性：个人卫生、洗手、戴口罩、医院内感染控制、宣教、检疫、限制活动等常规感染控制措施•洗手•个人防护（PPE）•正确操作护理病人的仪器设备•预防针刺感染•环境卫生和污物管理•正确的垃圾处理洗手•接触任何病人之前和之后•摘掉手套或去除个人防护设备之后•日常洗手要使用含酒精的洗手液或肥皂，并使用专门的干手机•手上有明显的污物，包括血迹或其他体液或手部有伤口并暴露于感染物质后，要用肥皂和清水彻底清洗•上厕所后要洗手•Rubhandsforhandhygiene.•Washhandsonlywhenvisiblysoiled.•Agoodtechniqueisimportant•20-30secondsandhandsaresafe(WHOtrainingmaterials,2006)AlcoholbasedhandrubSoapandwater•Washhandsonlywhenvisiblysoiled.•Rubhandsforhandhygiene.•Agoodtechniqueisimportant•40-60secondsandhandsaresafe•(WHOtrainingmaterials,2006)呼吸道疾病防治相关的行为•病人–咳嗽的时候要挡住嘴巴和鼻子，鼻涕或痰液要用纸擦了扔到废物箱里–咳嗽期间尽量戴口罩–接触过呼吸道分泌物后要用含酒精的洗手液或肥皂洗手–尽量和其他人保持距离（最少1米）呼吸道疾病防治相关的行为•医疗卫生机构–提高医务人员、病人及其家属、探视者的个人防护意识，尤其要控制呼吸道分泌物和气溶胶对环境的污染–急性呼吸系统疾病病人及其家属注意咳嗽时的卫生问题–急性呼吸系统疾病病人发病期间减少去医院的次数–人员聚集的公共场所要提供口罩等防护用品–公共场所设置洗手设施，尤其是人员聚集处病例管理•早发现•早报告•早诊断•早处置•早治疗病人感染控制措施病人以急性呼吸系统疾病就诊合并流行病学暴露史以H5N1疑似病例入院采取标准的感染控制措施：1、医务人员面部防护2、病人戴口罩或咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻3、有条件的情况下与其他病人隔离诊疗有针对性地控制措施：1、单间病房，充分通风（换气≥12次/小时）2、无条件的，可共同病房3、医务人员个人防护以H5N1疑似病例入院确诊H5N1病例12岁以上≤12岁的儿童感染控制措施要持续到退热后7天感染控制措施要持续到病后21天其他诊断向有关部门报告病例其他相应的感染控制措施关键点•充分发挥医疗机构在病例发现与报告中的作用•在怀疑病例感染禽流感病毒的阶段就启动感染控制措施•注意医疗机构内的感染控制医院和医务人员在疾病流行中的“贡献”•SARS–4个国家–20-60%对病例的隔离•单人隔离病房•充分通风：每小时换气≥12次，无条件的可以采用自然通风，但一定要关门•除出入外，房门要时刻保持关闭•便于清洁，减少因吸尘器等造成的病毒随空气扩散的危险，尽量不要铺设地毯•有独立的洗手间和洗浴间等•减少进入病房的人数，满足诊疗需要即可共享病房•共用病房的病例属于同一病原体感染，处于类似的阶段（疑似或确诊）•与其他病房未感染的病例的病房隔开•病房内床与床之间的距离大于1米•每间病房的医务人员相对固定，尽量不要流动•减少进入病房的人数，满足诊疗需要即可•有条件的，可安设床旁X光机隔离病房的一些注意要点•门上有明显的标记•进入病房的所有人员需要登记•只摆设必须的家具和用具，最好是易消毒和清洗的•进入隔离病房前的更衣室内备有衣物•病房门边设有方便的洗手设施或含酒精的洗手液•加盖的废物箱，免接触设施•屋内备有锐器盒•病人私人物品尽量少，以满足基本需要为标准•一些基本医疗器材要专人专用，如体温计、血压计等•门外定点摆放防护所需的PPE•门外定点摆放需要消毒和杀菌的物品存放容器（有盖）•屋内有每天所需的消毒杀菌设备•屋内设有电话等工具医务人员个人防护•标准感染控制措施•针对人禽流感H5N1病毒的PPE暴露于禽流感病人的分泌物或气溶胶•气管插管•药物雾化治疗•诊断性痰标本采样•支气管镜检查•气道抽取物•气管切口护理•胸部物理治疗•鼻咽洗液•呼吸机（BiPAP，CPAP）•高频振荡通气•尸解切除肺组织•充分换气的病房（≥12次/小时）•隔间•单人隔离病房•医务人员尽可能少•PPE应能保护所有裸露部位，胳膊、手、眼镜、鼻子、嘴巴等针对人禽流感病例的PPE•普通医用外科口罩，用于常规诊疗•N95口罩，密封效果•直接接触时戴手套•长袖防护服，防水问题•眼罩，防止分泌物喷溅•正确穿脱，洗手•导致气溶胶产生的所有气管操作要注意–必要时采用–尽可能减少暴露人数–有经验的人员操作–病人状态比较稳定–病房充分通风（每小时换气次数≥12次）PPE的装备•尽可能监测全过程•进入隔离病房前–准备所需的PPE装备–用含酒精的洗手液或肥皂充分清洁双手–正确穿上PPE•防护服•口罩•密封性检查•帽子•面罩或眼罩•手套–进入隔离病房并关上房门PPE移除•正确移除PPE–离开隔离病房–在缓冲间内移除PPE–防护服–手套–用含酒精的洗手液或肥皂洗手–眼罩–帽子–口罩•用含酒精的洗手液或肥皂洗手防护服眼罩、面罩N95口罩Step1Step2Step3Step4Step5手套感染控制时限•成年人以及12岁以上的青少年–入院后至体温正常后7天•婴幼儿以及小于等于12岁的儿童–入院后至出现症状后21天有确诊的动物或人禽流感疫情前•通过宣教，提高报告意识，注意呼吸道卫生•及时发现和报告急性发热的呼吸道疾病病人•对急性发热的呼吸道疾病病人的访视与其他病人分开•急性发热的呼吸道疾病病人与其他人保持一定距离，至少1米，或有单独的空间•候诊室提供纸张共咳嗽或打喷嚏的病人使用，有免接触的加盖垃圾箱•候诊室提供含酒精的洗手液并鼓励洗手•尽量减少病人之间共用笔、橡皮或电话•候诊室每天环境清洁和消毒•诊疗设备清洁无菌•急性发热呼吸道疾病病人戴口罩•医务人员戴口罩•医疗系统内部信息沟通出现动物或人禽流感疫情后•确定诊断标准和病例定义•对病人采取隔离措施•医务人员装备PPE•气管操作尽量避免在开放的环境内操作•病人进入隔离病房前的所有暴露区域和物品消毒•医疗系统内部信息沟通接触禽类或动物后•避免直接接触病死禽•如果暴露于病死禽污染的环境——洗手，自我监测体温7天，如果出现症状，及时就医•如果直接接触了病死禽——寻求专业部门和专业人员的帮助，可采取预防性用药标本相关的感染控制措施•采集标本的人员有必要的PPE•标本转运时必须装在防渗漏袋内•负责转运标本的人员必须经过严格的生物安全培训并已获得相应的资格•转运单位之间保持信息通畅•标本检测实验室严格遵循生物安全规定病人家属及探视者的感染控制•限制人数•必须正确装备PPE•进入病房前要洗手•陪护人员不能随便出入病房•在正确装备PPE后，特殊情况下，可以参与辅助一些诊疗措施•医学观察•感染状况调查病例转移过程的感染控制•必要情况下进行转移•接收机构做好感染控制措施•病例戴口罩或注意呼吸道卫生•病例接触分泌物后应洗手•病例接触过的表面进行消毒•参与转移病例的人员需有PPE并注意洗手•不到万不得已，尽量避免在转移过程中进行各种气管操作•转移的交通工具最好具备较好的通风设备，尽量使驾驶室与车厢的通风相对独立•医疗机构间信息沟通•交通工具和转移过程中产生的污物的消毒处理污物•临床污物–血液–体液–排泄物–分泌物•实验室污物–各种标本–器官–组织–动物尸体–废弃的实验器具、针头等污物处理过程中的感染控制•采用防渗漏袋装好污物带离房间•处理污物的人员有必要的PPE，手套和洗手•注意病人粪便的处理，防止气溶胶的产生其他物品的处理•餐具–一次性的餐具与其他普通垃圾一起处理–非一次性餐具要用清洁剂清洗，用手清洗时要戴手套•衣物清洗–在隔离病房内包装污染的衣物–包装方式要避免在转移过程中掉落–污物很多的衣物要先尽量去除污物，并将污染部位包在中间–避免转移和清洗过程中产生气溶胶–包装、转移和清洗的人员要有必要的PPE环境清洁与消毒•先清洁后消毒•针对性的消毒–酚类消毒剂–季铵化合物–过氧化物–次氯酸钠–酒精–可达到杀灭结核菌程度的杀菌剂•按说明书使用消毒剂•病房每天消毒，注意接触物表面•防止气溶胶产生，保持湿润•清洁完重度污染区域和物品后，更换消毒剂或清洁液后再对其他轻度污染区域和物品消毒•准备不同的容器并分别盛放消毒剂和清水•每次清洁和消毒后的用品需彻底清洁并消毒、干燥存放•地毯清洁采用真空吸尘器•病人用品每日清洁•不要对病房进行消毒剂喷洒诊疗用品和设备•被污染的诊疗设备移出隔离病房前要尽量包装好•重度污染的诊疗设备移出病房前先进行清洁和必要的消毒•操作人员戴手套•对设备进行清洁、消毒和杀菌处理•未被污染的设备移出病房前要擦拭表面病人出院后•如果仍具有可疑传染性，家属要注意个人卫生并采取感染控制措施•家属要尽量避免家中的禽类或其他动物生病，并进行自我监测•病房终末消毒对医务工作者的感染控制策略(1)•管理者角度–接种流感疫苗–接触过人禽流感病例的人员登记–医务工作者ILI监测，包括自我报告和自我隔离–误工和请假登记制度–定期检查人禽流感病例接触者的症状–人禽流感病例接触者的预防性用药–人禽流感病例接触者的后勤保障工作–避免一些特殊人员接触人禽流感病例，例如孕妇、免疫力低下、有呼吸道症状者等对医务工作者的感染控制策略(2)•医务工作者自身角度–尽可能及时接种流感疫苗–良好的呼吸道和手部卫生