休克、体液和电解质平衡

休克、体液和电解质平衡学习成果完成本单元后，您应该可以：理解体液和电解质的基本概念采用安全合理的方式补充液体和电解质理解休克的病理生理学了解休克患者的治疗原则关于作者AswinkumarVasireddy是创伤和骨科的专科注册医生，目前在伦敦东南泰晤士河(SouthEastThames)轮转。StephenCone是伦敦大学医学院附属医院(UniversityCollegeHospital,London)麻醉和重症监护室的专科注册医生。MervynSinger是伦敦大学医学院危重医学教授。我们为何要撰写本单元我还清楚地记得我做住院医生时值班的第一个周末。我们讨论了前几周内出现的一些常见的却有很大争议的问题（他们的确存在！），其中体液部分是争议最大的。我希望通过本单元的学习能帮助您更容易的掌握这些问题。大部分患者在住院期间的某些时间点可能需要静脉补液，或者是因为治疗需要，或者是因为麻醉和手术需要。通常没有正式地教育医生如何尽早并安全地补液，只是在低年资住院医生的早期阶段针对性地学习这部分内容。如果快速地做出决定，会容易出错并且后果非常严重。在本单元中我们将复习体液的病理生理学基础知识，并提供一些提示帮助您评估患者的临床表现并制定恰当的补液方案。对每一位对学习最新指南有兴趣的读者，我们都将指导您学习针对接受手术治疗的成年患者进行静脉补液的英国通用指南。这些指南代表了BAPEN医学、临床生物化学协会、大不列颠及爱尔兰外科协会、外科学术研究协会、肾脏协会和危重医学协会的推荐意见。这些指南可以从这些协会的网站下载。要点病史和体检都非常重要，所以您不可以匆忙完成理解休克的病因将有助于您制定治疗方案电解质平衡的变化比例和绝对数值一样重要一般而言，患者的内稳态要好于住院医生担心的情况—目标是尽可能早地开始口服补液临床提示静脉补液前，您应该评估患者的病情并查看所有的生化检查结果平均动脉压和尿量是评估治疗反应的敏感指标所有的休克患者都必须导尿简介从您成为低年资医生的第一天开始，您就应该可以开出静脉补液类型和容量恰当的处方。医生们很容易低估这项工作的难度。为了做好这项工作，您必须充分理解生理学基础知识。评估身体的哪个间隙出现液体缺失也是有帮助的，因为这会根据不同的临床情况而变化。如果您需要给患者补液，您应该考虑下列问题：您应该使用哪种液体？补液的容量和速度分别是多少？什么时候停止补液？有趣的是，将补液治疗做为检索词在PubMed中检索找不到对上述问题达成共识的证据。一些反复出现的论题如下:静脉补液有风险。您应该按照其它药物处方的标准开出静脉补液处方准确评估体液状况非常困难，没有单独的体检结果、实验室检查或者监测仪器在评估体液状况方面具有明确的利益对治疗的反应比治疗要达到的任何具体数值都更有助于评估疗效。身体的不同间隙平均体重70kg的成人，约60%的体重是水，相当于42L其中2/3(28L)位于细胞内液间隙其余的1/3(14L)位于细胞外液间隙其中：o3/4是组织液(10.5L)o1/4是血液(3.5L)。其它的小间隙包括：脑脊液关节滑液玻璃体液。患病时，可以形成通常所说的第三间隙并容纳大量的液体（例如急性腹膜炎时的腹膜腔）。图1：扇形图描述了身体不同间隙内水的分布（以平均体重70kg的成人计算）不同的间隙由半透膜分隔。水可以在不同的间隙之间自由流动，流动的驱动力是流体静水压和渗透压。溶质（例如葡萄糖）和大分子物质（例如蛋白质）不能自由通过半透性膜。组织液可以通过淋巴管回流至血管腔隙间内。根据Starling力描述毛细血管水平的液体动态平衡：例如感染性休克时，半透膜的功能减退，大分子物质（例如蛋白质）渗漏入组织间隙。这改变了Starling力的平衡状态，有利于液体滤过，临床上表现为水肿。电解质钠是主要的细胞外阳离子，钾是主要的细胞内阳离子。通过氯、碳酸氢根和乳酸盐阴离子、负电荷的蛋白质（白蛋白）以及其它没有测定的缓冲盐保持电中性。白蛋白和其它大分子蛋白质产生胶体渗透压，将水拉入含白蛋白的间隙。体液缺失通常情况下，经口摄入的食物和水可以提供每天所需的水和电解质，另外还有一些水份是细胞呼吸和其它化学反应的副产品。每日经尿液、粪便、呼吸和出汗丢失的水分是相当大的。例如，腹泻可以丢失数升富含电解质的液体。血管内液体的作用是通过血红蛋白将氧气运输至组织。这也是最容易控制调整的间隙。如果您需要静脉补液，有多种类型的液体可以选择。关于选择哪种液体仍存争议。广义地说，可以在晶体液（含电解质）和胶体液（含可以产生胶体渗透压的大分子物质）之间做出选择。表1：部分容易获得的液体的成分（数据摘自液体的包装袋）。请注意胶体经常在0.9%氯化钠溶液中悬浮，现在常用的是平衡盐溶液。液体类型NaClKCa其它渗透压pH哈特曼氏溶液13111152乳酸盐2927860.9%氯化钠1541540003085.55%葡萄糖溶液0000右旋糖50g27848.4%碳酸氢盐1000000HCO3100020008佳乐施15412000明胶40g2747.4万汶15415400羟乙基淀粉60g308~5选择补液类型并不容易，没有充分的证据支持一种液体比另一种更优：5%右旋糖实际上是纯水，可以快速分布进入各间隙。这会导致低钠血症0.9%氯化钠是轻度的高渗溶液，使用广泛，可以导致高钠血症和高氯性代谢性酸中毒哈特曼氏溶液是最接近等渗的溶液。复苏时使用广泛。因为可以有效地代替丢失的细胞外液，哈特曼氏溶液可能适用于大多数情况。和其它的静脉用溶液（例如0.9%氯化钠溶液）不同，哈特曼氏溶液不会引起高氯性酸中毒使用碳酸氢盐溶液的风险很高，所以可能最好由重症监护医生或者肾病科医生决定是否使用。这种液体是全身使用的碱性溶液，禁忌用于代谢性或者呼吸性碱中毒、高血压、水肿和充血性心力衰竭。液体溢出血管可能导致蜂窝织炎、渗漏部位具有坏死或者坍陷的风险佳乐施和万汶在血管内间隙停留的时间更长，因此广泛用于复苏急救时。胶体物质经常在0.9%氯化钠溶液中悬浮，可能导致高氯性酸中毒。现在可以选用的胶体溶液越来越多。有多种平衡盐溶液可以避免高氯性酸中毒的风险一项大型、随机对照试验—SAFE试验—显示，重症监护的患者在复苏急救时使用白蛋白（胶体液）或者0.9%氯化钠（晶体液），临床利益没有差别。表2：不同液体类型的优点和缺点液体类型优点缺点晶体溶液便宜应用广泛熟悉仅有小部分液体在血管内间隙存留通常需要大量补液与水肿和体重增加有关胶体溶液提供胶体渗透压，在血管内间隙的存留时间更长与过敏反应有关与凝血障碍有关评估体液状态您可以采用下列方法评估体液状态：病史—询问有无口渴、眩晕以及排尿的频率体检—观察粘膜、皮肤有无肿胀，不同体位的血压实验室检查—体液平衡表，尿素氮、肌酐、电解质、尿液中的电解质和渗透压专项监测（这些评估结果必须由专科医生录入。可能需要补液，但是不是所有的患者都需要）。根据下列参数评估体液状态：o中心静脉压o中心静脉O2饱和度o心输出量和每搏输出量o应用食管多普勒技术进行脉搏波形分析。请注意，评估疗效时患者对治疗的反应比测量的绝对数值（尤其是专项监测的结果，但是总体上适用于上述所有信息）更有价值。液体冲击疗法现行的败血症治疗指南建议快速补充晶体(1L)或者胶体(200-300ml)溶液，输注时间30分钟，使用上述的一个或者多个指标监测患者的反应。虽然这是败血症的治疗指南，但是治疗原则适用于大部分情况（有时需要减少补液量，例如老年患者）。维持补液近期的一项回顾发现，通用的医学院教科书中体液平衡和用药方案的内容很少，作者认为内容很少的部分原因是这些论题没有达成共识。由于许多临床情况都需要补液治疗，所以不可能有一种补液方案成功治疗所有的病例。另外，心、肾功能正常的青中年患者，要比年龄过小或者过大的患者对补液治疗的耐受性更好。以没有不显性失水增加的健康的70公斤体重的成年人为例，经典的教科书（由Chawla评估）建议一份盐水两份糖水，也就是说24小时内需要1L0.9%氯化钠和2L右旋糖。每小时补液量在1-2ml/kg的范围内，可以做为维持补液量的初始剂量。应注意除非在特殊情况下（例如重度的高钠血症），目前的复苏急救和维持补液方案不再使用5%右旋糖，这点很重要。静脉补液的患者常见电解质代谢紊乱，尤其是补充低渗液体时（例如5%右旋糖），所以您需要定时检测电解质并至少每天评估一次补液治疗是否充分。有证据示为了避免代谢性酸中毒或者碱中毒，最好使用平衡盐溶液（设计的目的是避免酸碱紊乱）。临床经验当选用晶体液对不能进食但不脱水的患者进行维持补液时，如果患者血容量正常每天的理想补液量是2.5L，应包括每天所需的电解质。每天2.5L相当于每小时1.5ml/kg。胶体液可用的胶体溶液主要包括：合成的明胶（牛源），例如佳乐施淀粉溶液，例如羟乙基淀粉天然的人白蛋白溶液，例如4%人白蛋白。胶体是大分子物质，分子量通常大于35KD。在0.9%氯化钠溶液中悬浮（或者分散）。大分子量可以防止胶体自由通过血管内皮层。输注的药品可以产生胶体渗透压，将水保留在血管内间隙。败血症或者其它炎性疾病的患者（例如全身炎症反应综合症），毛细血管内皮功能障碍，蛋白质渗漏，更多的液体进入组织间隙。因此，这类患者补液后产生的胶体渗透压效应有限。血液从许多方面来看，血液都是胶体溶液，还具有携带和运输氧气的能力。目前上市销售的溶液中，没有哪一种具有血液中血红蛋白的运氧能力。将来随着改良的氟碳化合物乳剂和以血红蛋白为基础的运氧载体的出现，这种情况可能会改变。什么时候您应该给患者输血？重症监护患者的输血治疗研究(transfusionincriticalcare【TRICC】study)的目的是确定重症监护患者血红蛋白的目标浓度。现行的方法是：没有心肺疾病的患者，计划输血的阈值是7g/dl，心肺疾病的患者是9-10g/dl。这种方法被认为是可以保持组织氧合与血浆粘滞性之间的最佳平衡，并保证输注捐赠血液的最佳利益风险比（例如输血相关的急性肺损伤的风险）。该目标浓度适用于重症监护患者以及非急性失血的患者。持续大量出血（例如严重外伤）时需要快速输血，您应该遵守创伤晚期生命支持流程和指南。休克休克的定义是运输给组织的氧气减少和/或细胞利用氧的功能障碍。运输的氧气减少引起组织缺氧进行性加重，导致细胞损伤、器官功能衰竭甚至死亡。休克早期对机体的影响是可逆的，所以您应该尽早地诊断、及时有效地治疗防止发生器官功能衰竭。您还需要诊断并恰当地治疗潜在病因。运氧量运氧量指的是血液从肺向组织运输的氧气量。运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。用公式表示如下：DO2=COxCaO2在这里：DO2是运氧量(ml/min)CO是心输出量（心率和每搏输出量的乘积）CaO2是动脉氧含量。CaO2=((1.34xHbxSaO2)+(0.0031xPaO2))x10。在这里：PaO2是动脉血氧分压Hb是血红蛋白浓度SaO2是动脉血氧饱和度。完全饱和时，每1g血红蛋白可以携带1.34ml氧。氧气在血浆中溶解的量与PaO2成比例。总之，每分升血液中，每mmHg的PaO2可以溶解0.0031ml氧气。除了高压氧疗，其它情况下血浆中溶解的氧很少，可以忽略。您可以根据下面的公式计算出运输氧气的量：DO2=(HRxSV)x((1.34xHbxSaO2)x10)正常值是每分钟800-1000ml/m2。如果您能够理解这个公式，并知道如何推导得出公式，您就可以理解运氧能力是如何受影响的。休克的病因图2显示了根据运氧量公式进行休克分类的合理方法。记住一个病理学改变可以影响公式内的多个变量，这很重要。例如外伤性失血可以降低心脏的前负荷并影响心输出量，还可以降低血红蛋白的浓度。图2：根据运氧量公式进行休克分类的方法的诊断图解图2的注释体液丢失可以再分为外源性和内源性体液丢失：外源性丢失，例如：o外出血（外伤或者胃肠道出血）o腹泻或者呕吐o烧伤内源性丢失通常是由于液体被隔离在组织间隙内，例如：o败血症—血管渗漏导致血浆溢出进入组织间隙或者第三间隙，