休克患者的观察及

休克患者的观察及护理东平县人民医院重症监护室井霞一、休克的概念•概念：休克是指各种原因引起机体有效循环血量急剧减少，使组织血液灌流严重不足，导致组织细胞代谢和重要生命器官功能障碍的全身性病理过程。经典临床表现：患者的主要表现是血压下降、面色苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。•休克发病急，病情常迅速恶化，如不及时发现及抢救，组织器官将发生不可逆性损害而危及患者生命。所以我们护理人员不但要严密观察，细心护理，详细记录病情，而且积极配合医生进行有效的抢救和治疗，以去除病因，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善脏器功能及恢复细胞的正常代谢。二、病情观察•1.精神状态是脑组织血液灌注和全身循环情况的反映。休克早期，脑组织血液灌注量没有明显减少，缺氧还不十分严重，神经系统处于兴奋状态，病人表现为烦躁不安、焦虑或激动。当休克进一步加重时，病人表现为表情淡漠、反应迟钝、意识障碍甚至昏迷。•2.皮肤粘膜是体表灌注情况的标志。休克时患者面色苍白、皮肤湿冷、手足发冷，指甲或口唇颜色变苍白，若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，还可进行皮肤毛细血管苍白试验，即在前额、耳缘、胸骨柄部的皮肤，用一手指轻压2~3秒，移去后观察皮肤由苍白逐渐恢复的时间，正常人于5秒内苍白即消失而呈红润，休克时若转白反应不很明显，是皮层下小血管收缩的表现，若苍白恢复时间显著延长，是休克的表现。3.脉搏休克时脉搏变弱变快，常超过120次/分，其变化常出现在血压下降之前，故常作为判断休克的体征之一。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。4.血压是休克最重要、最基本的监测手段，通常认为收缩压小于90mmhg、脉压小于20mmhg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大是休克好转的征象。•5.尿量的监测尿量是反映肾脏灌流及全血容量是否足够最敏感的指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量少于17ml/h应警惕发生急性肾功能衰竭的可能。当尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。•6.呼吸休克早期呼吸浅而快。出现代偿性呼吸酸中毒时，呼吸深而快。严重代谢性酸中毒时呼吸深而慢。休克晚期发生心功能衰竭时，可出现呼吸困难或潮式呼吸。•7.体温低容性休克病人由于外用血管收缩，体温可能偏低或体温不升，感染性休克时可出现寒战、高温、多汗。三、护理•1.环境：患者应住监护室，须保持室内安静，避免强刺激。室温应保持22~28°c,湿度应保持70%左右。2.体位应取中凹卧位，下肢抬高15~20°，头抬高20~30°，以利于呼吸和静脉回流增加回心血量。3.随时监测生命体征、神志、尿量的变化，须有专人护理，每15min～30min测生命体征一次，或用心电监护仪进行24小时监测。休克时应尽早且至少要建立两条静脉通道，穿刺时应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量，并详细、准确记录出入量。但快速补液时应注意有无急性肺水肿及心力衰竭的表现，如咳嗽、咯粉红色泡沫痰等。•4.早期给予吸氧。保持呼吸道通畅，吸入氧浓度为40%左右。使用鼻导管或面罩给氧时，应注意影响气道畅通的因素，如舌后坠、面部、颅底骨折、鼻腔出血、吸入异物、喉头水肿等•5.休克患者应注意安全保暖调节室内温度至22℃左右，禁忌体表加湿，不应给病人用电热毯或用暖水袋保暖，原因是这样会造成四肢血管扩张，血液流向外周，中心循环血容量减少，脑和心脏的供血减少，对机体复苏不利。感染性休克有高热者，应给予物理降温。•6.应用血管活性药物的护理使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。开始使用时，血压常不稳定，应5~10分钟测量一次，待血压平稳后，改为15~30分钟测量一次。滴注过程中要防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，要注意保护血管，每24小时更换输液管，输液肢体适当制动。•7.预防感染病房内定期空气消毒。避免交叉感染，严格无菌操作。加强人工气道管理，及时吸痰，定时翻身、叩背，预防肺部并发症，预防压疮，留置尿管期间，应预防泌尿系感染。•8.心理护理对于意识清楚的病人，医护人员紧张的工作，加上亲属不在身边，往往会出现恐惧、焦虑、紧张的情绪。因此，我们应做好以下护理：•8.1保持安静、整洁和舒适的病房环境，保证病人休息。•8.2保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，以稳定病人和家属的情绪。•8.3及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属配合抢救，树立战胜疾病的信心。