休克病人的麻醉处理

休克病人的麻醉处理河南中医学院第一附属医院麻醉科张迎宪概念：休克是一种创伤、失血、感染等因素引起的以组织灌流、氧合的衰竭的细胞功能障碍为主要的临床综合症。分类：低血容量性休克心源性休克血液分布性休克（包括：感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等）阻塞性休克休克病人的处理原则依据对病情的综合分析判断；分清致病因素对机体的影响；休克的处理要本着轻重缓急原则。一般紧急处理保持病人安静，有剧烈疼痛和烦躁不安的病人，应考虑镇痛或镇静，以免加重病人的血流动力学的不稳定和集体的耗氧量（吗啡2-4mg；或度冷丁25-50mg缓慢静脉滴入）；病人取平卧位，避免不必要的搬运，下肢抬高15°-20°，以利于静脉的回流；根据不同的季节注意分别采取保温或降温措施，高热病人一般采用物理降温，但药物降温需慎重；采用高流量的方法充分供氧（鼻导管或面罩等），在无呼吸或呼吸衰竭的病人，应考虑做气管插管控制呼吸，保证血氧饱和度在90%以上；机械通气时避免过高的通气压力，尽可能将氧浓度（FiO²)控制在0.60以下，减少肺氧中毒及对循环的不利影响等。病因学紧急处理低血容量性休克指血管内有效血容量的减少，包括血液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。如：常见的出血—静脉回流减少；呕吐腹泻—体液的大量丢失；腹膜炎渗出—有效循环量减少。早期以迅速恢复有效循环量为主，根据失水和失血的不同情况，快速补充液体和血液。活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出血，应在抗休克的同时，争取尽早手术止血。感染性休克感染性休克的特点是病情复杂，全身细胞及组织器官受累；早期主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化等；后期常发展为多器官的功能障碍综合征。努力寻找感染病灶，清除感染源，积极控制感染；在抗休克处理感染病灶的同时，应早期使用有效的抗生素；如为高热患者，根据情况使用激素等。心源性休克主要由于各种严重心脏疾患引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出有效足够的血量以维持正常的血液循环。如心肌梗塞的心肌坏死超过40%时就难以维持循环功能等。处理：临床处理包括维持理想的前负荷，使用正性肌力药和血管活性药；应用吗啡、度冷丁等药物缓解病人的剧痛，减轻休克症状；扩张冠状血管，增加冠脉血流量和减轻心脏的负荷；必要时可使用球囊反搏辅助循环。创伤性休克常伴有剧痛；应用吗啡或度冷丁进行止痛；积极补充血容量；手术清创止血等。过敏性休克肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mg；静脉注射氢化可的松200-300mg；应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。液体复苏休克发病的中心环节是有效循环量的减少，而液体复苏是休克治疗的最基本措施（心源性休克除外）；所以休克病人一开始都应该快速补液或输血，恢复病人的有效循环容量。休克时CVP值与补液速度的关系补液前（CVP）补液量（ml/10min）8cmH²O2008-12cmH²O10014cmH²O50液体类型的选择全血（压积红细胞）；晶体液（乳酸林格氏液）；胶体液（血浆和白蛋白）：右旋糖酐羟乙基淀粉佳乐施白蛋白新鲜冰冻血浆等。休克治疗时液体的选择应根据休克的严重程度、血容量丢失的多少、血液成分丢失的情况，以及各种液体的药理作用特点综合考虑输入液体的类型。失血性——全血、压积或胶体；炎症或组织创伤——先晶体，再胶体；腹泻呕吐——含电解质的晶体。正性肌力药和血管活性药的应用强心药物：洋地黄类、氨力农；拟交感药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等；血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油。酸中毒的纠正最根本在于改善微循环的灌注。5%碳酸氢钠；肾衰者慎用；根据血气分析结果调整用量。失血性休克的处理判断：1级：失血量占血容量15%，机体代偿，临床表现为轻微的生理改变；2级：失血量占血容量30%，出现明显的休克表现，心率中等度增快，脉压下降，尿量减少，体位性低血压，轻度CNS改变等；3级：失血量占血容量40%，临床表现为明显的心动过速、低血压、毛细血管充盈度延缓，尿量减少，意识模糊；4级：失血量大于40%以上，复苏困难，临床表现为明显的休克，心动过速，低血容量或心脏骤停，无尿，皮肤灰冷等。恢复血液的带氧能力在失血性休克的病人血红蛋白不是唯一的输血指标！病人年轻、休克迅速纠正、血流动力学稳定则可以耐受到20%-25%的红细胞压积，血红蛋白70g/L时可不输血；当血红蛋白70g/L必须输血。感染性休克的处理感染性休克是由感染、脓毒血症引起的严重并发症。特征：在全身炎症的基础上，尽管血容量已补足，但动脉收缩压仍持续低于90mmHg。多见于烧伤、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克持续时间是发生多器官衰竭的主要危险因素。控制感染抗生素的应用；清除感染病灶；液体补充；血管活性药物的应用；皮质类固醇的应用；阿片受体拮抗剂的应用；免疫学治疗等。麻醉前准备与用药麻醉前准备：依照病情的轻重缓急进行个性化处理。迅速了解基本病情，出血部位、估计失血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与麻醉相关的其它合并情况；难以控制的大出血的麻醉处理的原则是尽可能短时间内使血容量恢复或接近正常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备，应立即手术，同时开放上肢大血管（使用14-16号套管针）；备足血源；建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；中心静脉穿刺（CVP）；非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况，做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做好相应的抢救准备后再开始麻醉。麻醉前用药麻醉前用药则取决于休克的程度！循环稳定与常人基本相同；巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药可导致循环抑制；合并心肺功能不全的病人可产生循环波动及呼吸抑制，加重低氧血症；休克病人通常减少术前药的用量；麻醉前用药尽量通过静脉途径，因为在低灌注状态下肌肉或皮下注射药物吸收速度受到一定影响；脑外伤和颅内压增高的病人不用可能引起呼吸抑制的药物等。麻醉药物与麻醉方法的选择保持呼吸道的通畅，充分供氧，保证有效的通气量；尽量选用对及循环系统抑制较轻，但又能满足手术要求的麻醉；鉴于休克病人对镇静、镇痛和麻醉药物的耐受性较差，酌情减少药物的用量；早期休克病人在抗休克的前提下，慎用椎管内麻醉，若用必须遵循小量、分次、扩容和充分供氧的原则；休克的复杂情况首选全身麻醉；休克的饱胃患者必要时须清醒气管插管；诱导时不宜使用硫喷妥钠，用异丙酚时注意扩容；“分离麻醉”中的氯胺酮是诱导较为理想的药物，可以首选；休克病人的麻醉维持不宜使用氧化亚氮，否则易致体腔和肠腔气体充盈，不利于术野的显露，并可以起气体栓塞；一般采用短效麻醉药及肌松药；注意考虑病人的肝肾功能情况等。一般说来，有休克或意识障碍的急腹症病人可能不需要或只需浅麻醉即可完成手术，但必须充分供氧和通气；必要时给与小剂量的麻醉药物以解除术中可能的知晓和疼痛；任何麻醉药物及麻醉方法都有其局限性，应根据病人的具体情况进行取舍；选择时应结合当地医院的具体条件及工作环境；并考虑麻醉医师的临床技术的熟练程度，选择自己最熟悉的麻醉方法；麻醉时“宁浅勿深”，也可考虑安定镇痛术和静脉麻醉等；腹腔实质性出血的病人可进行自体血回输，减少输库存血的并发症。局部麻醉和神经阻滞操作简便，对全身生理功能影响小，适用于高危休克病人，或表浅外伤的清创缝合及肢体手术等；对病情垂危的休克病人应在最简便的麻醉方法下行最简单的解除病因的手术；肢体手术一般常用神经阻滞麻醉，单次用药量较大，注意发生局麻药的中毒，要严格控制单位时间内的用药剂量。循环状态不稳定或范围较大、时间较长的手术，不要勉强在局麻下完成手术，避免术中病情加重而处理不便；采取减少麻醉药用量，减轻麻醉药对机体功能影响，有利于保证休克病人麻醉期间的循环及呼吸管理，也有利于术后的恢复。椎管内麻醉情况较好的病人可以选用硬膜外麻醉；病情较重易引起血流动力学的变化，注意小剂量、分次、扩容等；休克未纠正前禁用椎管内麻醉！否则产生交感神经阻滞导致血管扩张——回心血量减少——心排量降低——外周血管阻力降低——血压下降；高胸位阻滞时，心脏交感神经同时被阻滞，在外周血管扩张时则不能进行代偿，出现明显的心动过速，血压下降；处于代偿阶段的休克病人，其动脉血压在很大程度上依赖于血管收缩，椎管内麻醉阻滞的区域血管扩张可导致严重的低血压，准备不充分则可出现灾难性的后果。饱胃患者腹部以下的手术，如循环功能尚好可以考虑硬膜外麻醉或全麻，以减少胃内容物返流误吸的危险；用药原则：小量多次试探性用药，每次用量不超过正常用量的1/2，注药后密切注意观察循环反应；出现血压下降或改变体位时血压下降提示血容量不足，应继续输液或使用麻黄碱支持血压；严格控制麻醉平面于满足手术需要的最低水平；如异位妊娠破裂出血，病变部位明确，手术时间短，循环稳定时可以先放置硬膜外导管再全麻，待出血控制后，低血容量状态得以基本纠正后分次注药，术中观察血压心率的变化，术后也可进行PCEA；休克合并凝血功能障碍，或有感染败血症病人不选用椎管内麻醉！全身麻醉对手术复杂、病情严重的病人最好选用全身麻醉；饱胃患者需进行清醒插管，诱导时可使用小剂量的安定或咪唑安定等；全身麻醉用药较为复杂，麻醉药物对循环和代谢有一定程度的影响，麻醉恢复期的管理较为复杂。吸入麻醉几乎所有的现代吸入麻醉药物都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度有关；休克病人常见的动脉低氧血症，其作用途径包括抑制心肌收缩力、改变外周血管张力和影响自主神经活动等；氟烷和恩氟烷心肌抑制明显，尤其是降低心排量和心肌收缩力，同时不出现代偿性心率加快，更易致低血压；异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是外周血管扩张的结果；氧化亚氮的心肌抑制作用较轻，但麻醉作用较弱，常与其它药物配伍应用；最好选用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等或低浓度的吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷等；在多数急腹症休克的病人不宜选用氧化亚氮，因为：使用氧化亚氮可降低吸入氧浓度，影响氧的摄取；可使体腔和肠腔气体充盈，不利于手术野的显露，并可能引起气体栓塞；吸入麻醉药造成的低血压，一般通过降低吸入的浓度、加快输液速度、谨慎地使用增强心肌收缩力的药物或血管收缩药迅速得到缓解；休克病人对麻醉药的耐受能力降低，尤其在低血容量状态下，皮肤和胃肠道血管收缩，心脏及脑部的血流占心排量的比分增加，少于正常量的麻醉药即可使病人进入麻醉状态；休克病人麻醉时倾向于小剂量的联合应用，力求麻醉达到作用相加而循环抑制作用则减轻，如常用的静-吸麻醉的“三明治”法等。静脉麻醉酌情选用对循环和生理影响较小的麻醉药物；如：安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮、r-HO等；静脉麻醉注意点氯胺酮用药后产生血压升高和心率加快的特点是其在休克病人麻醉中占有重要的地位；并能刺激交感神经系统及维持血管床容量，在轻度低血容量休克应用时血压保持相对稳定；但在重症休克病人，则主要表现为心肌抑制，反而加剧循环的衰竭；所以氯胺酮临床上常与肌松药和小剂量的安定类药物配伍使用，后者可减少氯胺酮的副作用。依托咪酯对循环的影响较小，不降低心肌收缩力，也不阻断交感反应，适用于低血容量和循环状态不稳定的休克病人；由于依托咪酯降低脑代谢和脑血流，一般多用于颅脑损伤的病人；与其它静脉麻醉药一样，依托咪酯无镇痛作用，需与麻醉性镇痛药联合应用才能避免心血管的反应；硫喷妥钠对心血管功能抑制明显，在血容量明显不足、电解质紊乱、低血压和重度休克病人不宜选用；异丙酚具有一定程度的循环和呼吸抑制作用，诱导时应酌情减量并注意扩容；苯二氮桌类药物具有减轻焦虑和产生遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病人的麻醉诱导；地西泮单次用量在0.3mg/kg以下，对循环功能影响轻微，与氧化亚氮合用可提供镇痛作用并强化镇静；咪达唑仑使用后血压下降、心率增快、血流动力学影响与硫喷妥钠相当；麻醉性镇痛药中芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用，多用于镇痛、气管插管中预防心血管应激反应和休克的麻醉等；芬太尼的缺点是术中镇静程度不足，不能完全阻断对手术刺激的交感反应，术后常需要机械通气。休克病人静脉麻醉用药基本原则：因休克病人静脉麻醉药耐量减少，关键是无论选择何种药物均应本着