46亚低温治疗

亚低温治疗亚低温治疗(HIE)的医生资质及必备能力要求•应当具备新生儿专业的主治医师及以上职称。•①具备进行神经功能评估(如意识状态、肌张力、原始反射、惊厥、脑干体征等)的能力；•②具备熟练掌握(并能具体指导团队)亚低温治疗流程和复温流程的能力；•③具备(并能具体指导团队)对亚低温治疗期间监护指标及其临床意义有深刻理解的能力。亚低温治疗新生儿HIE患儿父母及监护人的知情，告知亚低温治疗新生儿HIE是一种新的治疗方法，必须征得患儿父母及监护人同意并应签署书面的知情同意书。医生与患儿父母及监护人的谈话内容应记录在病程记录中。目前多项高质量研究证据表明，亚低温治疗可以降低新生儿HIE的病死率和18个月时严重伤残的发生率，但远期效果不确定。新生儿HIE患儿家长及监护人可选择，也可不选择亚低温治疗，亚低温治疗中也可随时提出终止。适合进行亚低温治疗的新生儿HIE是有标准的。亚低温治疗过程中，严密监测可能出现的不良反应①循环系统：严重心律失常、严重栓塞、严重低血压和肺动脉高压；②血液系统：凝血功能异常和血小板减少；③呼吸系统：低氧血症；④代谢紊乱：低血糖、高血糖、低血钙、低钠血症和高钠血症；⑤肝、肾功能损害；⑥皮肤：破溃、坏死和硬肿。亚低温治疗新生儿HIE的总体标准亚低温有选择性头部亚低温(冰帽系统)和全身亚低温(冰毯系统)2种方式。可根据临床应用经验选择，目前没有证据表明哪种方式治疗新生儿HIE临床效果更好。目前尚无简易亚低温方式与冰帽、冰毯系统治疗新生儿HIE的疗效与安全性的对比研究。•选择性头部亚低温使鼻咽部温度维持在33．5～34℃(目标温度)，可接受温度为33—34．5℃，同时直肠温度维持在34．5～35℃。•全身亚低温使直肠温度维持33．5～34℃(目标温度)，可接受温度为33—34．5℃。方案•亚低温治疗最适宜在生后6h内进行越早越好。•亚低温治疗时间为72h。•亚低温治疗复温后至少严密临床观察24h。•强烈建议出院后至少随访至生后18个月。新生儿HIE有以下情况不适合进行亚低温治疗•出生12h以后。•初始振幅整合脑电图(aEEG，又称脑功能监测)监测正常。•存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，存在21、13或l8一三体等染色体异常。•颅脑创伤或中、重度颅内出血。•全身性先天性病毒或细菌感染。•临床有自发性出血倾向或PLT50×10·L～。亚低温治疗新生儿HIE的选择标准胎龄36周和出生体重2500g，并且同时存在下列情况：•①有胎儿宫内窘迫的证据；•②有新生儿窒息的证据；•③有新生儿HIE或aEEG脑功能监测异常的证据。胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下1项•①急性围生期事件或迟发减速；•②脐血pH7．0或BE16新生儿窒息的证据(满足以下3项中的任意1项)：•①5分钟Apgar评分5分；•②脐带血或生后1h内动脉血气分析pH7．0或BE16；•③需正压通气至少10分钟。新生儿HIE诊断依据中华医学会儿科学会新生儿学组制定的新生儿HIE诊断标准aEEG脑功能监测异常的证据，至少描计20分钟并存在以下任意1项•①严重异常：上边界电压≤10pN；•②中度异常：上边界电压10V和下边界电压5V；•③惊厥亚低温治疗新生儿HIE临床实施•新生儿放置在远红外辐射式抢救台或暖箱中，优先使用远红外辐射式抢救台。•关闭远红外辐射式抢救台或暖箱电源。新生儿尽量裸露，除去新生儿身体部位一切可能的加温设施。•监测心电、氧饱和度、血压和体温，aEEG监测脑功能。•建立动、静脉通路。完善治疗前检查：常规ECG、血常规，CRP，血气分析，乳酸，血电解质(钠、钾、氯、钙)，血糖，肝、肾功能，凝血功能，头颅B超。温度探头放置的具体要求：•直肠温度探头：插入直肠5cm左右，并固定于大腿一侧。•鼻咽部温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂的距离，蝶形胶布固定。•食道温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂，然后向下至剑突的距离再减去4cm，蝶形胶布固定。•放置皮肤温度探头于腹部，监测皮肤温度。特别提示温度探头放置后应标记位置，作为操作后无滑脱的检验指示。选择合适的冰帽或冰毯•冰帽应大小适中，覆盖头部，应不遮盖眼睛；•冰毯应大小适中，覆盖躯干和大腿。特别提示•冰帽或冰毯均不能覆盖新生儿颈部。亚低温治疗仪主机制冷系统，温度控制系统和水循环控制系统外设附件水毯，连接管，体温传感器亚低温治疗仪工作原理•压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。亚低温实施•初始治疗•如果新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内，直接进入维持治疗状态。•如果新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始诱导亚低温治疗，1～2h达到亚低温治疗的目标温度(33．5～34℃)。•特别提示•直肠温度降至可接受温度范围的最低限度(33℃)时，应开启暖箱或远红外辐射式抢救台电源给予维持体温。维持治疗•达到亚低温治疗的目标温度后转为维持治疗72h。•连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度：开始每15min记录1次，直至达到目标温度后1h，然后每2h记录1次，复温期间每小时记录1次.•监测新生儿体温低于或高于目标温度1℃以上或新生儿出现烦躁、颤抖等应通知主治医生。•每4h检查新生儿皮肤1次，每2h变动1次体位。•冰毯或冰帽应保持干燥。•测定血气的化验单应标注当时新生儿的体温。•亚低温治疗期问，根据临床需要可继续给予其他对症支持治疗措施。•机械通气的新生儿，湿化器温度按照常规设置。•亚低温期间新生儿皮肤可能发暗或呈灰色，如果氧饱和度正常，不需特殊处理。•如果新生儿存在持续低氧血症(经过积极呼吸支持治疗后，SaO仍低于80％)或持续低血压(积极支持治疗和予血管活性药物后，平均动脉压仍低于35mmHg)，应考虑停止亚低温治疗。•亚低温治疗期间，心率会降至90次／min以下，亚低温治疗仪报警设置应调整为低于80次／min，如果心率持续降低或出现心律失常，应及时处理或停止亚低温治疗•开始亚低温治疗后出现不良反应，应终止亚低温治疗，按照复温流程进行复温。监测指标•亚低温治疗期间的24、48和72h复查血常规、动脉血气、乳酸、肝功能、。肾功能、电解质、血糖、血钙和凝血功能，必要时随时复查。•亚低温治疗期间应行心电监护，脑功能监测，住院期间至少完成一次常规EEG检查。•亚低温治疗复温后24h进行脑影像学检查。•亚低温治疗期间每天进行神经系统症状和体征检查。需要中断亚低温治疗时的处理•如果新生儿需要离开NICU进行影像学检查或其他操作，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备。•新生儿检查时尽可能保留冰帽或冰毯，如果必须去除，尽可能缩短去除时间。复温方法•自然复温法：关闭亚低温治疗按钮，关闭远红外辐射式抢救台电源或暖箱电源，逐渐开始复温。•人工复温法：设定鼻咽部温度或直肠温度为每2h升高0．5℃。特别提示•复温期间每小时记录1次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至36．5℃。谢谢！