MDS去甲基化治疗

MDS去甲基化治疗研究进展内容：一、DNA甲基化与MDS二、NCCN指南关于MDS的治疗三、国内MDS的治疗现状四、去甲基化药物地西他滨治疗MDS的经验与体会DNA甲基化与MDS定义骨髓增生异常综合征(MDS)是一类疾病:骨髓中恶性细胞克隆形成并持续存在，产生的血细胞不能发育成熟从而导致：外周血细胞水平异常低下（细胞减少症）血细胞功能和形态异常（发育不良）恶性克隆中可能存在细胞遗传学异常恶性克隆细胞逐渐取代正常造血特征MDS典型特征:骨髓中异常增高的原始细胞外周血成熟细胞减少发育异常的外周血细胞功能异常细胞遗传学细胞遗传学异常较常见(50%)DüsseldorfRegistry:1080例MDS患者染色体异常的发生率goodintermediatepoor流行病学危险因素老年男性曾有抗癌治疗，例如化疗和/或放疗环境毒素接触史，例如有机溶剂吸烟先天性和遗传性疾病，例如范可尼贫血~30%为继发MDS大多数为治疗相关的MDS(t-MDS)流行病学01020304050603030-4040-5050-6060-7070-8080-90Age(years)Incidence(per100,000peryear)MaleFemaleMDS是一类老年性疾病:70岁以上年龄组最高发2.1-12.6/100,000每年~50/100,000在70+年龄组MDS在男性中常见男性发病率随年龄增长显著增高M:F40岁~1.0M:F70岁~2.25GermingUetal.Haematologica2004;89:905-910不同年龄段的发病率全球MDS患病率分布－byTrinityReport10Russia:23,785AsiaPacific:417,090Japan:16,401EU:123,547AF/ME:168,550LA:75,555US:54,302Canada:5,997AUS/NZ:4,171亚太地区占有全球一半以上MDS人口MDS发病率的比较－byTrinityReport11RegionIncidenceRate(per100,000)IncidenceRate95%CIIncidence2008US3.83.66-3.9411,443Europe3.63.33-3.8226,085-G53.63.33-3.8210,906-EuropeII3.63.33-3.8215,179AsiaPacific2.82.17-3.4390,021-Japan2.82.17-3.433,578-China2.82.17-3.4337,012Australia/NewZealand3.63.33-3.82876Canada/LatinAmerica2.92.91-2.9917,544-Canada3.83.66-3.941,269-LA2.92.56-3.2416,275Africa/MiddleEast2.82.17-3.4336,976提示：中国MDS的发病率约在2/100,000亚洲MDS分布－byIPSS分期系统ThethreestudiesfromAsiareportingIPSSclassificationallsuggestasmallpercentofpatientsinLowriskgroupandalmost50%ofpatientsinInt-1groupComparisonofstudiesfromJapanandotherAsiannationsalsoshowsimilardistributionsfortheFABclassification12StudyGeography:WestAverage:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%一项覆盖北京及上海13家top医院的调研显示：～50％的MDS患者为Int-2及高危患者临床表现MDS可以有症状也可以无症状症状包括:疲劳碰伤出血皮疹呼吸急促心动过速体重减轻发热厌食症状大多与血细胞减少有关表观遗传学（epigenetics）1942年,沃丁顿（C.H.Waddington）首次提出表观遗传学(epigenetics)的概念1.基因序列不发生改变的情况下，基因的表达水平与功能发生改变，并产生可遗传的表型。2.特征:(1)可遗传；(2)可逆性；(3)DNA序列本身不变表观遗传学的现象：DNA甲基化;组蛋白修饰;基因沉默等DNA甲基化DNA甲基化是最早发现的基因表观修饰方式之一DNA甲基化主要形成5－甲基胞嘧啶（5-mC）和少量的N6-甲基嘌呤（N6-mA）及7－甲基鸟嘌呤（7-mG）DNA甲基化能引起染色质结构、DNA构象、DNA稳定性及DNA与蛋白质相互作用方式的改变，从而控制基因表达。SAMSAHNH2HNNOHCytosineNH2CH3NNOH5-Methyl-CytosineDNA甲基转移酶DNA甲基化SAM=S-adenosylmethionine;SAH=S-adenosylhomocysteine.•DNA的甲基化是在DNA甲基化转移酶（DNMTs）的作用下使CpG二核苷酸5'端的胞嘧啶转变为5'甲基胞嘧啶。这种DNA修饰方式并没有改变基因序列，但是它调控了基因的表达DNA甲基转移酶1)DNMT1,持续性DNA甲基转移酶——作用于仅有一条链甲基化的DNA双链,使其完全甲基化,可参与DNA复制双链中的新合成链的甲基化,DNMT1可能直接与HDAC(组蛋白去乙酰基转移酶)联合作用阻断转录2)DNMT3a、DNMT3b从头甲基转移酶,它们可甲基化CpG,使其半甲基化,继而全甲基化。从头甲基转移酶可能参与细胞生长分化调控,其中DNMT3b在肿瘤基因甲基化中起重要作用。DNA甲基转移酶作用机理CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3DNMT1CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CH3CH3CH3DNMT3aDNMT3b全甲基化DNA半甲基化DNACpGIslands1)在基因组的某些区域中，CpG序列密度很高，可以达均值的5倍以上，成为鸟嘌呤和胞嘧啶的富集区，形成所谓的CpG岛2)CpG岛通常位于基因的启动子区或是第一个外显子区.3)健康人中，CpG岛中的CpG位点通常是处于非甲基化状态，而在CpG岛外的CpG位点则通常是甲基化的DNA甲基化与MDS甲基化状态的改变是MDS的一个重要特征,包括：1.基因组整体甲基化水平降低；2.CpG岛局部甲基化水平的异常升高；从而导致的不稳定(如染色体的不稳定、可移动遗传因子的激活、原癌基因的表达)和抑癌基因的不表达。CommonGenesHypermethylatedinAdvancedMDSHyper-MethylatedGeneGeneFunctionMDS(%)CalcitoninCa++boneresorption40–80p15INK4bCyclin-depkinaseinhibitor20–79p16INK4bCyclin-depekinaseinhibitor10ZO-1Closedasmallringprotein10FHITOpenreadingframe10AdaptedfromClausR.andM.Lubbert.Oncogene.2003;22:6489-96.p15INK4b定位于染色体9P21位点附近编码细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子（CDKI），控制细胞周期过程。P15的失活，引起G1期缩短，细胞周期加速，特别是DNA在没有修复前过早的进入S期。故P15及其产物是抑制细胞生长的重要途径，特别是负向调节造血细胞增生和阻止其恶性转化中起到重要作用。P15INK4b作用机理CD-CDK4/6（细胞周期蛋白依赖激酶复合物）RB蛋白（视网膜母细胞瘤蛋白）磷酸化促进P15基因CDK1(细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子)STOP020406080100020406080100120140t(months)psurvivalAssociationBetweenSurvivalandp15MethylationStatusinMDSQuesnel,etal.Blood.1998;91:2985.MethylatedUnmethylatedP=0.0492010年第二版NCCN指南关于MDS的治疗目录原发MDS分型系统治疗低危中危-1的治疗中危-2高危的治疗原发MDS分型系统MDS的FAB分类FAB分型外周血原始细胞%骨髓原始细胞%难治性贫血（RA）15环形铁粒幼细胞性难治性贫血伴（RARS）15难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）55~20难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）=521~30慢性粒-单核细胞白血病(CMML)（单核细胞1,000/mcl血）55~20原发MDS分型系统2008WHO分型分类外周血骨髓难治性血细胞减少伴有单系增生异常（RCUD）一系或两系血细胞减少一系细胞增生异常≥10%，原始细胞5%环形铁粒幼细胞性贫血（RARS）贫血，无原始细胞只有红系发育异常，原始细胞5%，铁粒幼细胞≥15%难治性血细胞减少伴有多系增生异常（RCMD）j血细胞减少，单核细胞1×109/L≥2系细胞增生异常且10%，原始细胞5%，铁粒幼细胞≥15%难治性贫血伴有原始细胞增多1型（RAEB-1）血细胞减少，原始细胞2%~4%，单核细胞1×109/L单系或多系增生异常，无Auer小体，原始细胞5%~9%难治性贫血伴有原始细胞增多1型（RAEB-2）血细胞减少，原始细胞5%~19%，单核细胞1×109/L单系或多系增生异常，有或无Auer小体，原始细胞10%~19%MDS未能分类（MDS-U）血细胞减少单系或无增生异常，但有典型的MDS的细胞遗传学异常，原始细胞5%MDS伴孤立的del（5q）贫血，血小板正常或增加只有红系增生异常，原始细胞5%，孤立del（5q）骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）的WHO分型分型外周血骨髓慢性粒单核细胞白血病（CMML-1）单核细胞1×109/l原始细胞5%≥1系的病态造血原始细胞10%CMML-2单核细胞1×109/l原始细胞5%-19%或者有Auer小体≥1系的病态造血原始细胞10%-19%或者有Auer小体不典型的慢性髓细胞白血病，Bcr-Abl阴性白细胞13×109/l，中性粒细胞前体细胞10%原始细胞20%细胞计数高，原始细胞20%幼年型粒单细胞白血病单核细胞绝对值1×109/l原始细胞20%单核细胞绝对值1×109/l原始细胞20%MDS/MPN，未分类型既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点，但是不符合MDS或者MPN既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点初发MDS的分型系统IPSS存活及AML演变分值预后因素00.51．01.52．0骨髓原始细胞数%r55~10---11~2021~30核型s好中等差细胞减少的系列t0/12/3初发MDS的分型系统IPSS危险类型IPSS分型%积分不治疗中位生存期（年）不治疗25%转化为急性白血病的时间(年)低(33)05.79.4中危-1(38)0.5-1.03.53.3中危-2(22)1.5-2.01.11.1高危(7)≥2.50.40.2IPSS危险度*分类—患者分布StudyGeography:WestAverage:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%Tr