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产后出血产后出血（postpartumhemorrhagePPH）一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml称为产后出血。晚期产后出血：胎儿分娩24H以后至产褥期内发生的子宫大量出血；产科出血：占孕产妇死亡原因的48.5%前置胎盘8.3%胎盘早剥2.9%胎盘滞留44.6%宫缩乏力25.2%子宫破裂9.2%软产道裂伤5.6%子宫内翻2.5%凝血障碍:1.0%其它:0.7%产后出血分为三个时期：胎儿娩出后至胎盘娩出；胎盘娩出后至产后2小时；产后2小时至产后24小时；常用估计出血量的方法有：(1)面积法15*15=10ml；(2)容积法弯盘及量杯收集计算量；(3)目测法最不准确；（4）称重法：二、产后出血的分类(一)产后宫缩乏力：占产后出血发生的90%。1.病因(1)产妇精神紧张；(2)分娩过程中过多应用镇静剂、麻醉剂；(3)阻塞性难产，产程过长；(4)子宫发育异常或肌瘤；双胎、巨大胎儿、羊水过多；(5)多产妇；2.特点：(1)分娩过程中有宫缩乏力的表现；(2)腹部检查摸不到宫底；子宫轮廓不清；(3)出血多者出现失血性休克的临床症状；(4)间歇性出血，挤压子宫可有大量凝血块；(二)软产道损伤1.病因(1)胎儿过大，产力好，产程进展快；(2)急产；(3)催产素应用不当；(4)会阴保护不当；(5)粗暴阴道操作；2.特点：(1)胎儿娩出后即出血；(2)出血颜色鲜红，淋漓不净；（3）下段损伤时休克症状与外出血不呈比例；（4）可发生于下段、宫颈、阴道穹窿、侧壁、会阴部等；宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理阴道裂伤：会阴裂伤分为三度：Ⅰ°：会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤；Ⅱ°：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁；Ⅲ°：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤（三）胎盘因素1.病因：5大原因：(1).胎盘剥离不全或滞留；(2).胎盘嵌顿：粗暴按摩子宫或使用麦角新碱致子宫下段收缩；(3).胎盘粘连；(4).胎盘植入：胎盘绒毛种植于子宫肌层，须通过B超与胎盘粘连相鉴别；分为完全性和部分性，前者不出血(5).胎盘残留，较多见，过早牵拉脐带、过早用力按摩子宫所致，包括胎膜残留2.特点：与胎盘剥离异常相关；(四)、凝血功能障碍病因:(1)血液系统疾病；(2)妊娠并发症：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久，重度妊高征并发HELLP综合征；(3)严重肝病；三、治疗：（一）对因治疗：发现产后出血的病因1．子宫收缩乏力：加强宫缩、按摩子宫：（1）腹部按摩、腹部阴道联合按摩（2）缩宫素：20～40U催产素，以250～500ml/h速度持续静脉滴注，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压；（3）麦角新碱：0.2mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，每隔2～4h可重复用药，禁用于有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。2．软产道裂伤：(1)按解剖层次逐层缝合，不留死腔；(2)活动性出血点单独结扎；(3)应在裂伤上方0.5cm缝合第一针；(4)子宫下段裂伤或阔韧带血肿应开腹止血;(5)会阴阴道血肿应切开，清除血块，闭合死腔，或加压止血；3．胎盘因素：(1)胎盘剥离不全或滞留者给予缩宫素即可娩出胎盘；(2)胎盘嵌顿可用乙醚吸入松弛子宫下段；(3)怀疑胎盘粘连可行人工剥离胎盘；(4)胎盘残留，立即清除残留胎盘，并应用缩宫素及抗生素；(5)胎盘植入：保守治疗：要求保留生育能力，将脐带尽可能在根部结扎，将胎盘留在子宫内，应用抗生素及MTX治疗；部分剥离+缝扎；切除子宫：4．凝血机制障碍：对因治疗(二)产后出血的进一步处理方法1.药物治疗：(1)前列腺素F2α：催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射。需要时可每15～90min重复用药，总量不超过2mg，可行宫腔灌洗；(2)米索前列醇：断脐后，口服600μg，优点：口服、经阴道吸收。最快2.5min、最慢20min，平均为6.7min即可引起子宫收缩；米索前列醇直肠用药，能有效治疗产后出血。(3)前列腺素E2(PGE2)：500～1000ml生理盐水中加入PGE21mg静脉滴注；但PGE2可引起血管扩张及加重低血压；2’子宫腔填塞纱条止血法：适应征：因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者；方法：从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。填塞后持续应用催产素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞纱条。3.手术治疗：子宫切除术是最有效方法盆腔血管结扎止血法：单侧子宫动脉结扎；②双侧子宫动脉结扎；③子宫动脉下行支结扎；④单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；⑤双侧卵巢动脉结扎。完成五步盆腔血管结扎者则成功率达100%，且无明显并发症。（2）髂内动脉结扎术：治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例（3）选择性动脉造影栓塞术：避免开腹手术；适用于血流动力学参数不稳定，麻醉有一定危险性的病例；其主要适应证为：宫缩乏力(67%)；下生殖道裂伤；胎盘残留及子宫破裂。并发症：栓塞后缺血；盆腔感染及血管造影术本身的并发症（4）子宫切除术：全子宫切除术是最快、最有效的措施，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。三、一般治疗：抗休克治疗出血量的估计决定输血、输液出血量输血量晶体（ml）胶体（ml）《750--平衡盐水--750~1000依情平衡盐水》1000低右500或血浆1000~300070%平衡盐水2000低右500或血浆》300080%（鲜血）平衡盐水》2000低右500或血浆500预防1.加强产前检查，不宜妊娠者应在孕早期终止；2.具有产后出血的产妇作好早处理的准备；3．加强产程管理，尤其是第二、第三产程，子宫收缩无力者应4．用缩宫素，正确处理第三产程；5．产后严密观察；6．早期哺乳，促进子宫收缩；