2-10.滋养细胞疾病 PPT课件

受精卵的发育过程受精卵卵裂双细胞阶段72h桑葚胚内细胞团入宫腔胚泡囊胚腔第4天滋养层细胞滋养细胞合体滋养细胞妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌PSTT足月妊娠流产葡萄胎异位妊娠一、分类：完全性葡萄胎(completehydatidiformmole,CHM)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole,PHM)二、发生率：我国0.8‰，东南亚国家1.8~2‰三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学因素有关。完全性葡萄胎——二倍体空卵子受精（46XX）双精子受精（46XY）部分性葡萄胎——三倍体69，XXY69，XXX69，XYY第一节葡萄胎四、葡萄胎的病理——大体观增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。四、葡萄胎的病理——组织学特点1、滋养细胞呈不同程度的增生——最重要的病理特征2、绒毛间质水肿3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管四、葡萄胎的病理——卵巢黄素化囊肿滋养细胞显著增生大量HCG卵泡内膜细胞黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎时发生率为30~50%。双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。五、葡萄胎的临床表现1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织2、下腹胀痛或阵发性隐痛3、子宫异常增大、变软2/3病人的子宫相应月份的正常妊娠子宫1/3病人的子宫≤相应月份的妊娠子宫五、葡萄胎的临床表现4、卵巢黄素囊肿——扭转时才出现急性腹痛症状5、早孕反应重，妊高征征象发生早6、甲状腺功能亢进现象7、滋养细胞肺栓塞六、葡萄胎的诊断1、病史及临床表现：1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎动，摸不到胎体——应疑诊葡萄胎2）见到阴道出血中混有水泡状组织——确诊的依据葡萄胎诊断（续）2、B型超声检查——重要的确诊方法超声多普勒探测胎心——停经12周以上仍无胎心3、HCG检查①多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血β-HCG100KU/L，常高达1500~2000KU/L②少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下七、葡萄胎的鉴别诊断1、流产2、双胎妊娠3、羊水过多影响葡萄胎预后的因素①年龄40岁②葡萄胎排出前血HCG值异常升（100IU/L）③黄素化囊肿直径6cm④子宫明显大于相应妊娠月份⑤葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值⑥二次刮宫仍有滋养细胞高度增生八、葡萄胎的处理1及时清除宫腔内容物①常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔②在输液、备血下进行③催产素宜在宫口扩张后静脉点滴④刮出组织要送病理⑤尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫八、葡萄胎的处理2子宫切除术适用于年龄在40岁以上的妇女①直接切除子宫，保留附件②子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除3黄素囊肿的处理一般无须处理。出现并发症时，根据具体情况采用不同的处理措施。八、葡萄胎的处理4预防性化疗——针对高危病例①年龄40岁者②葡萄胎排出前血HCG值异常升高者③滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者④葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值⑤黄素化囊肿直径6cm⑥二次刮宫仍有滋养细胞高度增生⑦无条件随访者八、葡萄胎的处理5随访及避孕①目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤②时间安排：每周1次，共3个月；2周1次，3个月每月1次，共6个月；6月1次，共1年③内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片④避孕：应采用避孕套，避孕1~2年第二节侵蚀性葡萄胎(Invasivemole)——是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名—全部继发于葡萄胎一、侵蚀性葡萄胎的病理1、大体——在病变部位可见水泡状物或血块2、显微镜下——可见绒毛结构滋养细胞呈不同程度的过度增生或不典型增生，具有过度的侵蚀能力。组织学分为3型。二、侵蚀性葡萄胎的临床表现1、原发灶的表现①阴道不规则出血——最主要的症状②子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在③急腹症、休克——肿瘤穿破子宫、腹腔内出血2、转移灶的表现①转移的部位不同将产生不同的症状和体征②常见的转移部位依次是：肺、阴道、宫旁、脑，等三、侵蚀性葡萄胎的诊断病史+症状+体征+辅助检查确立诊断1、葡萄胎流产后半年内出现典型的症状、体征2、HCG连续测定——葡萄胎清除后8周，-HCG仍：①持续高于正常②下降后又迅速升高③定性试验转阴后又转阳排除葡萄胎残留、黄素囊肿、早孕可诊断本病3、声像学检查B超（彩色B超）4、组织学诊断找到绒毛或退变绒毛——可确诊四、侵蚀性葡萄胎的治疗及随访与绒癌相同choriocarcinoma1、绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、足月分娩后,其发生比率为2:1:12、偶发生于异位妊娠后3、绝大多数发生于生育期妇女，极少数发生于绝经后一、绒毛膜癌的病理1、大体观：1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破2）可有卵巢黄素囊肿2、镜下观：可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层但无正常的绒毛结构3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）二、绒毛膜癌的临床表现1阴道出血多数表现为不规则出血2腹痛3盆腔肿块4转移灶表现肺转移阴道转移脑转移肝转移其他：骨、肠、肾、舌三、绒毛膜癌的诊断病史+临床表现+辅助检查确诊1、临床特点1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌2）继发于葡萄胎后：6个月者侵蚀性葡萄胎1年者绒癌6个月~1年内者两者皆有可能三、绒毛膜癌的诊断2、HCG测定常态下-HCG降至正常所需时间①葡萄胎清除后84~100天②人工流产30天③自然流产19天④足月妊娠分娩后12天⑤异位妊娠8~9天超出此范围，结合临床可诊断绒癌三、绒毛膜癌的诊断3、影像学诊断B超、彩色多普勒超声X线胸片、CT、MRI4、组织学检查——最后诊断依据标本中见到大量滋养细胞，但●无绒毛结构——绒癌●有绒毛结构——可排除绒癌四、绒毛膜癌的鉴别诊断五、绒毛膜癌的分期高危因素：治疗前HCG100KIU/L；病程（从先行妊娠算起）6个月六、绒毛膜癌的预后七、滋养细胞肿瘤的治疗治疗原则——以化疗为主，手术为辅1、化疗用药原则：Ⅰ期——单药Ⅱ~Ⅲ期——联合用药Ⅳ期或耐药——EMA-CO方案停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程副反应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害七、滋养细胞肿瘤的治疗2、手术——很少采用，适用于：①病变在子宫，化疗无效：次广泛子宫切除②子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查有生育要求——病灶切除术，保留子宫无生育要求——次广泛子宫切除，保留卵巢③控制子宫出血：可选用动脉介入治疗滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16（足叶乙甙）CDDP（顺铂）VCR（长春新碱）CTX（环磷酰胺）单药：二联：5-FU+KSM三联：KSM+CTX+MTXEMA-CO：VP-16+MTX+KSMVCR+CTXEMA-EP：EMA+VP-16+CDDP滋养细胞肿瘤的常用化疗方案绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的随访1、随访的目的——及早发现复发2、随访的时间——化疗结束后5年3、随访的内容HCG症状妇科检查胸片，等思考题1葡萄胎的组织学特点是什么？2影响葡萄胎预后的因素有那些？3侵蚀性葡萄胎的诊断要点是什么？4侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点有哪些？5绒癌的诊断要点是什么？6滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么？7你能说出几种常用的化疗药物？病例分析患者32岁,孕2产1,1年前因“葡萄胎”行清宫术，术后按时随访，血-HCG于术后10周转为阴性。近2个月阴道间断少量出血，持续咳嗽，痰中带血丝,在当地按“炎症”治疗无效。检查：尿HCG酶免试验(+),子宫质软，大于正常,宫旁未触及肿块。1初步诊断意见2需要做哪些必要的检查3提出治疗方案处理意见1诊断：1)绒癌?2)先兆流产?2检查：1)测定血-HCG;2)胸部X光平片,必要时行CT检查;3)彩色超声检查;4)组织学检查3处理：1)化疗2)必要时手术治疗