常见细菌耐药趋势及控制方法

培训课件常见细菌耐药趋势及控制方法这是发生在医院中的一件很平常的事情一离休老干部呼吸道感染住院•头孢曲松4支/日,用药3天无效•改用舒普深,用药2天无效•改用泰能,用药2天无效•做痰细菌培养,生长嗜麦芽窄食单胞菌,磺胺敏感•患者口服磺胺后症状逐步好转•抗菌药物耐药现状的严重性！•抗菌药物敏感试验的重要性！信号一、细菌耐药相关知识1、什么是细菌耐药性？为什么会产生耐药性？•细菌的耐药性又称抗药性，抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。微生物产抗菌药物杀灭其他细菌不能产抗菌药物逃避被杀灭，获得耐药青霉素发现头孢类抗菌药物发现….耐药菌进化、变异杀灭—---------逃避被杀灭相对平衡单一耐药—多种耐药---泛耐药×我是超级细菌！！！由此可见！细菌耐药是一种被人类强化的自然现象。敏感耐药2、细菌产生耐药性的机制产生灭活酶。抗菌药物作用靶位改变改变细菌胞浆膜通透性细菌对抗菌药物的主动外排作用（1）细菌产生灭活酶：灭活酶被灭活的抗菌药物水解酶β内酰胺酶β内酰胺类钝化酶氨基糖苷类钝化酶乙酰化酶氨基糖苷类腺苷化酶磷酸化酶氯霉素乙酰转移酶氯霉素酯酶大环内酯类核苷酸转移酶林可霉素类(2)抗菌药物作用靶位改变•降低抗菌药物与靶蛋白的亲和力，如肺链对青霉素的耐药。•产生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。•靶蛋白数量增加，如肠球菌对β内酰胺类耐药（3）细菌胞浆膜通透性改变•细菌接触抗菌药物后，通过改变细菌外膜通道蛋白的性质和数量来降低膜的通透性（4）细菌的主动流出系统-外排泵•大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和空肠弯曲杆菌等均有主动流出系统，可将药物泵出细菌体。•细菌由于加强主动流出系统外排而致耐药的抗菌药物有四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类和β内酰胺类。二、细菌耐药性趋势由于抗菌药物的广泛使用，全球耐药情况非常严峻，应该说所有细菌都已经有耐药现象发现，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎不存在了。耐药程度严重的，甚至可以称之为超级耐药细菌。•2010年8月11日《柳叶刀》杂志一篇文献报道发现产“NDM-1的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌”。研究发现，该细菌内存在一种β-内酰胺酶基因，该基因发现者认为其起源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因的细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、摩氏摩根菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌等。带有NDM-1基因的细菌对临床常用的大多数抗生素都耐药,但对多粘菌素E和替加环素这2种抗生素敏感。印度、巴基斯坦、英国、比利时、荷兰、奥地利、法国、德国、肯尼亚、澳大利亚、日本、美国、我国香港和台湾等国家和地区。•虽然多重耐药细菌并不属于一个新问题，并且今后也还会继续出现，但携带NDM-1基因的细菌的出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监测；严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播，同时，强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策，严格执行有关停止无处方销售抗生素的法规，减少耐药菌的产生。WHO的建议与评估临床细菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS链球菌科链球菌、肠球菌PRSP、VREG-球菌卡他莫拉菌G+杆菌炭疽、白喉……G-杆菌肠杆菌科大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌、ESBLs非发酵菌科假单胞、不动杆菌、窄食单胞厌氧菌：艰难梭菌其他•1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药•70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药•90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加抗生素及耐药性变迁……2020/1/28GONGLU222020/1/2822肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗菌药物应用变化所带来的严重的耐药问题？细菌耐药性变异的趋势耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范围，包括许多国家和地区传播；出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染；产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下5个主要表现（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)70年代首先在欧洲出现近年来则有高达70~80％的报告对所有β内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药对万古霉素和替考拉宁则极少耐药MRSA特点金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者社区获得性MRSA感染越来越受到关注，且感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致近几年出现了VRSA、VISA和hVISA治疗替考拉宁万古霉素利奈唑胺米诺环素SMZ-CO利福霉素耐甲氧西林金葡菌感染防治专家共识（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）•按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆凝固酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金葡菌；如不产血浆凝固酶，称凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。两种：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS）MRCNS对左氧氟沙星、美罗培南、克林霉素、阿奇霉素耐药率都超过了70%。对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率都是100%。万古霉素是首选药物，利福平、复方新诺明有一定的敏感性。CoNS特点注意！临床治疗要分清楚是定植和致病，因为凝固酶阴性葡萄球菌大多不是致病菌，至多是条件致病菌。因此标本来源也很重要，如果是痰标本和咽拭子标本就要区别对待，有时候是定植，没有临床表现，不需要治疗。如是血培养标本，也需要分析对待，表皮葡萄球菌是最常见的血培养污染菌，同时不同部位的血培养分离的同一细菌和不同时间分离到同一细菌，有临床表现才有意义。（3）耐青霉素肺炎球菌（PRSP）不仅对β－内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺明、四环素等多种抗生素耐药，其耐药水平也越来越高。肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。目前，国内PRSP的发生率在4％左右，明显低于欧洲国家，在亚洲也属于中等水平，因此，在社区获得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不构成严重威胁，青霉素类仍可作为首选治疗药物。万古霉素和碳青霉烯类均敏感（4）耐万古霉素的屎肠球菌（VRE）•万古霉素属于多肽类抗生素。来自东方链霉菌或土壤丝菌属的糖肽类抗生素。九十年代以来一直被国际抗生素专家誉为“人类对付顽固性耐药菌株的最后一道防线”。肠球菌对万古霉素耐药初见于1988年，目前，肠球菌耐药率逐年增加，耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多.屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌，但对万古霉素耐药率粪肠球菌（6.9%）高于屎肠球菌（3.3%）；粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感(耐药率8.4%)；碳青霉素烯类对肠球菌属作用较差，尤其对屎肠球菌及其他肠球菌属VRE特点治疗—-原则•检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏情况选择敏感的抗菌药物进行治疗。•不同部位感染的VRE，参考治疗方案。耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识（5）超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌细菌在持续的各种β内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第３代及第４代头孢菌素，以及氨曲南等单环β内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β内酰胺酶被称为ESBLs。是当前肠杆菌科细菌的重要的耐药问题治疗对产ESBLs的细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合应用。产超广谱β内酰胺酶细菌感染防治专家共识•耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）•耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）•多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）•泛耐药不动杆菌（PDR-AB）•多重耐药结核杆菌（XTB）………小结一下：细菌耐药菌名称耐药性G+MRSA，MRSCoN耐β-内酰胺类等耐青霉素肺炎球菌（PRSP）耐青霉素、大环内酯类耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素VRSA/VISA耐万古霉素革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌细菌耐药机制耐药性肺炎克雷白大肠埃希氏菌产ELBLs、质粒AmpC酶耐三四代头孢、氨曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌等产染色体AmpC酶耐三四代头孢、氨曲南、头霉素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、ELBLs、AmpC酶、外排泵耐三四代头孢、碳青霉烯类问题？？？近二十年，很多部位感染的病原谱和耐药状况已发生显著改变，您的临床诊疗思路和抗感染治疗策略，是否已进行相应的调整？如果说抗菌药物的出现是人类第一次征服病菌,细菌耐药性则是对人类智慧的又一次严峻挑战。三、如何有效控制细菌的耐药性RGPDecreasetheAntimicrobialresistanceGovernment'sinterventionMedicalstaff，AvoidoveruseofantibioticsDR&Dfornewantibiotics政府-社会（药厂）-医院-感染部门-医生4444阻断耐药性的“恶性循环”感染合理治疗临床治愈细菌消除不合理治疗细菌未消除传播选择耐药菌耐药性增加•医疗机构•医务人员•群众•企业•政府当前存在的问题？（1）用不用？指征不严——“滥”发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数”?幼儿——氟喹诺酮类肾功能不全患者用氨基糖苷类等。三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?（2）用什么？概念不清——“乱”：给药方法——不当剂量——偏大疗程——偏长“朝令夕改”（3）怎么用？用法不当——“粗”因此！用药之前必须考虑：要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………根据PK/PD参数的特点将抗菌分为三大类3时间