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第八章截肢的康复济宁医学院附属医院康复医学科潘国栋截肢截除没有生机和／或功能及因局部疾病严重威胁生命的肢体。截肢的适应证(一)外伤性截肢(二)肿瘤截肢(三)血管病性截肢(四)糖尿病性截肢(五)先天性畸形截肢(六)感染性截肢(七)神经性疾病截肢(八)烧伤、冻伤后肢体坏死截肢截肢水平的选择选择截肢水平时一定要从病因与功能两方面来考虑：病因方面是要将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，即在尽可能远的部位进行截肢。功能水平是首先应该对患者截肢后的康复能力做出比较符合实际的评定，要从年龄及全身状态等方面来考虑，考虑截肢后是否能配戴假肢，能否进行配戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立的活动和生活自理。上肢截肢部位的选择经过外科判断和根据实际情况必须截肢时，就要尽量想方设法保留肢体长度。现代假肢装配技术和新型的假肢部件已经完全改变了需要在上肢某个确定水平截肢的旧观念，残肢只要有良好的皮肤愈合和满意的软组织覆盖就能装配一个发挥较好代偿功能的假肢。下肢截肢部位的选择以保留较长残肢为其基本趋势，但是小腿截肢除外。小腿截肢以中下1／3交界处为佳，一般保留15厘米长的残肢就能够安装较为理想的假肢。足部截肢同样要尽量保留足的长度皮肤处理残端有良好的皮肤覆盖是最主要的肌肉处理行肌肉固定和肌肉成形术神经处理目前主张将较大的神经干在切断时将神经残端用丝线结扎或将神经外膜纵行切开，把神经束剥离，切断神经束，再将神经外膜结扎闭锁，使神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内骨骼处理一般骨与骨膜在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多，导致骨端环形坏死。截肢手术后的残肢处理正确放置残肢体位对避免发生关节挛缩是十分重要的，如膝上截肢，髋关节应伸直且不要外展；膝下截肢，膝关节应为伸直位硬绷带包扎的应用它可以有效地预防血肿和减少肿胀，促进静脉回流，固定肢体，对施以肌肉固定和肌肉成形术者将有利于肌肉组织愈合，使残肢尽早定型，为尽早安装正式假肢创造条件。硬绷带包扎应用的时间与截肢手术的方法有关，在没有应用残端肌肉固定和肌肉成形的残肢一般应用两周到伤口拆线后为止；在应用残端肌肉固定和肌肉成形的残肢一般应用硬绷带包扎三周，为了使肌肉达到愈合截肢手术后的残肢处理手术后即刻临时假肢的应用临时假肢的安装采取了更加积极有效的方法，临时假肢的安装在手术台上完成，称为截肢术后即装临时假肢。目前这种方法在发达国家已广泛应用，尤其是小腿截肢的患者弹力绷带的应用为了减少残肢肿胀和避免过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟，弹力绷带的正确使用是非常关键的。全日缠绕，但是每天要更换缠绕4。5次；弹力绷带的压力是从远端向近端逐渐递减。凡是穿戴假肢的患者，只要是脱掉假肢期间，残肢就要用弹力绷带包扎。残肢的运动训练当硬绷带包扎去除以后应该尽早地在运动疗法师的指导和监督下进行恢复和增加肌肉力量及关节活动度的训练，这是预防关节挛缩、防止畸形的重要措施，也为尽早穿戴假肢创造有利的条件。儿童截肢的特点儿童要比成人采取更加保守的方法，应尽可能保留残肢的长度。截肢术后并发症及其处理出血和血肿较少量的出血可以局部加压包扎止血，出血量大应立即用止血带，到手术室进行手术探查和彻底止血。感染除了全身应用对致病菌敏感的抗生素外，彻底的引流是非常重要的，对长期不愈的慢性感染灶必要时可以手术彻底清创并应用含有抗生素的溶液进行持续冲洗，直到炎症完全被控制。截肢术后并发症及其处理皮肤坏死小面积的皮肤坏死可以换药处理，较大面积的皮肤坏死，就要根据情况进行游离植皮或皮瓣移植溃疡和窦道可以行刮除术，中西药物换药治疗，彻底清创，缝合皮肤，放置引流管进行持续灌洗常见晚期并发症的种类(1)残肢外形不良(2)皮肤疤痕和皮肤增生角化(3)残肢端皮肤红肿、皮肤增生角化(4)残肢肿胀(5)皮肤及软组织臃肿(6)关节挛缩畸形(7)残肢合并损伤(8)残肢痛(9)幻肢及幻肢痛截肢康复因此，截肢康复是一个复杂的系统工程，它是应用医学与工程相结毛的多种康复手段，包括各种医疗和康复方法，其中有外科手术、药物、中医按摩与针灸、物理疗法(运动疗法)、作业疗法、理学疗法(声、光、电、水和蜡疗等)、假肢装配、心理疗法、职业前训缪与社会工作的参与等综合措施，对截肢者进行共同服务，使残肢或假肢发挥最佳的代偿功能努力达到生活自理以及从事力所能及的工作。截肢后全面康复的理想流程理想残肢残肢有一定的长度；残肢无畸形；关节活动正常；皮肤及软组织条件良好；皮肤感觉正常；肌力正常；血运良好；无幻肢痛和残肢痛。残肢评定内容1)残肢外形2)关节活动度3)残肢畸形4)皮肤情况5)残肢长度6)肌力7)残肢血运8)皮肤感觉9)残肢痛与幻肢痛穿戴临时假肢后的评定一般截肢手术后切口拆线，愈合良好时，大约术后3周即可安装配戴临时假肢。临时假肢包括普通临时假肢和手术后即装临时假肢。穿戴临时假肢后的评定1)临时假肢接受腔适合情况的评定。2)假肢悬吊能力的评定。3)假肢对线的评定。4)穿戴假肢后残肢情况的评定，其中包括残端承重能力的评定。5)步态的评定。6)上肢假肢背带与控制索系统的评定。7)假手功能的评定。穿戴永久假肢后的评定当残肢基本稳定和定型良好，且经过穿戴临时假肢的功能训练良好，即可改换永久假肢。1)上肢假肢的评定2)下肢假肢的评定3)下肢假肢代偿功能评定使用假肢前的训练(1)增加全身体能的运动训(2)残肢训练穿戴临时假肢的训练1)穿戴假肢方法的训练2)站立位平衡训练3)迈步训练4)步行训练穿戴永久假肢的条件残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，也就是经过临时假肢的应用，残肢弹力绷的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔。训练情况：经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，也就是穿剃永久假肢后就可以立即很好地应用假肢。穿戴假肢后的注意事项1．保持适当的体重2．防止残肢肌肉萎缩3．防止残肢肿胀及脂肪沉积4．保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁5．早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形。假肢截肢者弥补四肢形态缺损，恢复肢体功能而使用的人工肢。假肢的主要构成上肢假肢由接受腔、支持部、铰链(肩、肘、手)、手部、控制锁系统、肩带等构成。下肢假肢由接受腔、支持部、铰链(髋、膝、足)、足部、悬吊装置等构成假肢选择的总原则和注意事项(1)患者的年龄和性别。(2)患者截肢前的生活自理能力，是否有配戴假肢和应用假肢的要求。(3)患者的认知能力。(4)能否进行配戴假肢后的康复功能训练。(5)有无影响假肢应用的全身系统性疾病以及其他肢体的功能状态。假肢选择的总原则和注意事项(6)职业要求，生活方式与爱好，居住环境和经济承受能力。(7)假肢零部件在当地的供应情况。在当地维修是否方便。(8)在假肢部件和装配技术能达到时还要尊重患者本人、家属及单位的意见。(9)根据患者实际功能的需要。(10)截肢部位、残肢功能和残肢条件。处方所需要的资料1)一般性资料：姓名、性别、年龄、职业、爱好、居住地、身高、体重、截肢时问。2)一般性医疗资料：全身状态、其他肢体状况与功能、截肢原因、截肢部位。3)残肢情况：残肢外形、关节活动度、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢血运、皮肤感觉、残肢痛与幻肢痛。4)社会方面资料：经济来源及状况、交通意外、工伤、社会或医疗保险。5)每天活动程度。处方内容1)假肢名称、部位、临时或正式假肢、种类。2)接受腔：形式、材料、悬吊方法。3)假肢构成方法：壳式或骨骼式结构。4)假肢功能部件：需要的关节型号、假手、假脚、特殊功能部件。5)假肢材料：铝合金、不锈钢、钛合金、碳素纤维等和外装饰材料。安装与配戴假肢的流程1．安装临时假肢(试样、初检、调整)2．穿戴临时假肢后的康复训练3．安装正式假肢(试样、初检、调整)4．穿戴正式假肢后的康复训练假肢的保护1．接受腔的维护2．连接部件的维护3．对索控式假手和控制索系统的维护4．注意鞋后跟的高度