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产科危重症识别与处理及危重症管理引言•产科保健的总目标是母婴健康•全球性的安全问题，每天有１０００妇女死于妊娠相关的疾病•责任重大，风险更大妇女儿童发展规划纲要•保障孕产妇安全分娩孕产妇死亡率以２０００年为基础下降１／４•十二个五年规划纲要孕产妇死亡率降到２２／１０万，婴儿死亡率降到１２％０措施•重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救护理•孕期和产期加强产科急症的识别和处理•必须有完善的设备设施•加强女性教育，促进两性平等急危重症的范畴•通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，说明疾病越危重，（两个以上，称多脏器功能衰竭），最危重莫过于心脏骤停•专业特点：突发性，无法预测，病情难辨别，综合因素太多；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情紧迫，预后差，应争分夺秒；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗产科急危症内容产后出血子痫抽搐羊水栓塞急性心衰产前出血胎盘早剥感染血栓性疾病（肺栓塞等）主要死亡原因•产后出血•严重高血压疾病•羊水栓塞•妊娠合并心脏病产后出血仍然是导致产妇死亡的主要原因之一产后出血的原因分析•张力性——70%，宫缩乏力•损伤性——20%，软产道损伤•组织性——10%，胎盘因素•凝血性——1%，凝血功能障碍注意有时多种因素常常伴随存在！早期诊断产后出血应注意——早期预防是关键•早期识别并重视引起产后出血的高危因素•重视产妇出现的任何症状，并仔细分析•严格评估产妇的生命特征，警惕早期产后出血的产妇生命特征可能仍在正常范围•准确测量产后出血，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果更严重•注意隐性出血的发生处理原则•针对出血原因，迅速止血•补充血容量，纠正失血性休克•防止感染和并发症存在严重问题？出血量严重估计不足始终警惕：血压与出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔内出血？休克SHOCK•低血容量性休克的处理•谨记:时间是金THETIMEISGOLD•早期简单措施就有良效（补充血容量即可）。随病情进展，要考虑更多，而进入ICU时间更长、花费更高。始终警惕：血压与出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔内出血？产后出血救治路径静脉通道1~2条，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，求助病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能宫缩乏力按摩子宫宫缩药物宫腔填沙盆腔血管结扎或介入栓塞术胎盘因素排空膀胱处置胎盘宫缩药物软产道裂伤迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血凝血功能障碍明确病因补凝血因子抗DIC输液输血严密监测，及时会诊或转诊子宫切除广谱抗生素防治心肾衰竭温馨提示：1、预防出血比最好的治疗方法更重要。2、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接3P原则处理预测（Predictive),预防（Prevention),个体化（Personnalized)。3、表示有条件时采用。抢救原则•临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊•抢救需迅速而果断•以纠治呼吸循环衰竭为主•恰当进行产科处理警惕千万不要把羊水栓塞导致的产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗正确识别妊娠及分娩期子宫破裂妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能，(1)有与异位妊娠相同的临床表现;(2)腹胀腹穿有血液;(3)胎心、胎动消失;(4)血压下降，脉搏加快或扪不清;(5)子宫轮廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困难;(7)不明原因的昏迷。重度子痫前期•【定义】：患者血压≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状•【观察重点】•1、每1－2小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化。•2、观察水肿及尿量变化。•3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，勤监测胎心音。•4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。•5、有无并发症的发生。处理镇静解痉降压合理扩容必要利尿密切监护母胎情况适时终止妊娠。原则子痫前期-住院重度子痫前期病情严重的表现1血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg2肾脏:尿蛋白5g/24hr(300mg/24hr)少尿500ml/24hr,血肌酐升高3肝脏:肝功能障碍(转氨酶升高)4凝血功能:血小板减少,微血管内的溶血5脑:子痫发作6肺:肺水肿7胎儿发育迟缓或羊水过少8终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。子痫•临床表现•1.子痫发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧咬，接着口角、面部肌肉微颤，四肢肌肉强直，并迅速发生强烈的抽动，呼吸暂停，面色青紫。约1min后抽搐暂停，全身肌肉松弛，呼吸恢复但深长而有鼾声，青紫渐退，陷入昏迷。轻者抽搐1～2次，很快清醒，重者抽搐频繁，昏迷不醒。一旦发生子痫，应立即进行抢救。•1.原则①控制抽搐：硫酸镁②降颅压③控制血压④纠正缺氧和酸中毒⑤终止妊娠：子痫控制后2小时2.专人护理3.观察病情变化：并发症防治子痫处理子痫的急救处理•（1）呼救的同时保持气道畅通•患者抽搐时伴有意识障碍，呕吐、呼吸困难等现象。立即予平卧，头偏向一侧，取出活动假牙，用舌钳将舌拉出以防舌后坠，同时用开口器或纱布包裹的压舌板置于患者上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤舌唇。必要时予吸痰，随时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，防止窒息或吸入性肺炎。并给予高流量氧气吸入。子痫的急救处理•（2）遵医嘱用药立即控制抽搐•用冲击量25%硫酸镁20ml（5g)加入5%葡萄糖100ml中快速静滴。继续以维持量缓慢点滴（总量为20～25g/24h）。通过进行全身解痉而达到降压及控制抽搐的目的。但护士注意观察膝反射、呼吸、尿量。•(3)遵医嘱镇静、降压、合理利尿和扩容治疗•安定：5—10mg，重症10—20mg，肌注或静推•冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10％葡萄糖液中静滴•酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。10～20mg加于5％葡萄糖液250ml中静滴子痫的急救处理•速尿：利尿作用快而强，一般20—40mg静推，注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。•甘露醇20％甘露醇250mI．30分钟内快速静滴，用于子痫伴脑水肿患者．以降低颅内压。•（4）、适当降低血压，严防发生肺水肿和心力衰竭妊高心妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊高心病。•冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度↑，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。•夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。•病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变妊高心早期心衰的诊断轻微活动后胸闷、心悸、气急。休息时心率110次/分，呼吸20次/分。夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。妊高心的处理–去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。–降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔–加强心肌收缩力：地高辛，西地兰–利尿：注意水电解质平衡左心衰的抢救程序•①立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者•②立即给予高流量吸氧:双腔鼻导管或面罩吸氧,最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化,持续或间断吸入;严重缺氧者可用面罩加压给氧,吸入氧浓度40%-60%•③协助患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流•急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救左心衰的抢救程序•④建立静脉通道，遵医嘱给予镇静、利尿、强心等药物。•皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。•速尿20－40mg静脉注射2分钟内推完，血管扩张剂多用硝普钠或酚妥拉明静脉滴注以降低肺循环压力。但应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。左心衰的抢救程序•西地兰0.4mg静脉注射，也可加20ml糖水注射。（房颤者不用）•氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。•地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。•严密观察生命体征、呼吸困难程度、咳嗽咳痰等变化并及时记录；限制液体的量和速度，严格记录出入量；监测血气分析及电解质变化；静脉点滴硝普钠时，注意避光并现配现用，防止低血压发生。子痫抢救临床路径呼抢救小组，病情告知签字等了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，记出入量药物治疗吸氧、吸痰，防声光刺激，防坠床上开口器镇静安定10mg+10%Gs20mL,静脉慢推仍有抽搐两者取其一安定10mg静脉滴注（速度5min或肌注冬眠1号1/3量+10%Gs500mL静滴亦可全量肌注解痉未用药已用药●25%硫酸镁20mL(5g)+5%Gs100ml快速静滴（30分钟内）；亦可25%硫酸镁20ml(5g)+5%Gs20mL静脉慢推●25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%Gs500mL静脉滴注1~2g/h●监测腱反射，呼吸，尿量，备好10%葡萄糖酸钙拾抗镁中毒25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL静滴1~2g/h降压降压指征：舒胀压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg酚妥拉明或其他降压药物保护重要脏器功能20%甘露酎如心肾功能不好，则呋塞米20~40mg可6h后重复预防感染对肾毒性小的广普抗生素胎儿宫内缺氧难控制的抽搐可用大伦丁，还可用硫喷妥钠抽搐停止后2h停止妊娠产科危重症的管理•如何提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率？•这不仅是产科医护人员需要思考的问题，同时也是卫生行政主管部门和政府需要思考的问题。孕产妇的特点：•1、年轻，多数没有基础病，代偿能力强。•2、病情急，发病快，好得快。•3、正常向异常转换在顷刻之间。•4、诊治处理关系到母子两条命。•5、出现问题病人不理解，纠纷多。•6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。护理人员在危重症评抢救的作用•危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。护理人员如何执行？•一、护理人员基本素质要求：•“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录•二、护理安全管理要求•1、护理安全管理内容：•常用护理设施、器械、仪器的使用管理•护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用•常用药、毒麻药品管理护理人员如何执行？•2、急救的设施及管理要求•急救器械：应备急救车、氧气、吸引器、无影灯、心电监护仪、有条件的医院可备人工呼吸机、心电图机、气管插管用物、输液泵、推注泵。•急救治疗包：导尿包、静脉切开包、产包器械包、各种引流管及敷料、开口器、舌钳、各类输液器、输血加压器及注射器等。•急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。护理人员如何执行？•3、管理要求•1）成立产科危急重症抢救小组：•总指挥：由产科主任担任•行动组：实施抢救的医生和护士•监测组：医生、护士同时记录，定时监测并向总指挥汇报病情。•外勤组：由青年及熟悉各程序、环境、人员的护士担任。•注：各组人员分工合作、密切配合护理人员如何执行？•2）急救小组人员知识技能培训•基本理论：高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症、合并症及新生儿急救的基础理论•基本知识：识别高危的知识及抢救知识、抢救药物的药理及代谢动力学等基本知识。•基本技能：识别能力、处理异常分娩的能力、掌握静脉穿刺技术、心肺复苏技术、各种监护仪技术和结果的识别，合理的输液、输血技术，抢救药物的合理使用、新生儿复苏技术，转运途中的抢救和监护技术。护理人员如何执行？•3）一切抢救物品实行四定”（定