(张俊松)心力衰竭的现代治疗观念

心力衰竭的现代治疗观念心血管老年科张俊松序言心力衰竭（HF）是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。发病率高，死亡率高。HF是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力学负荷过重、炎症、瓣膜损害等），引起心肌结构和功能变化，最终导致心室泵功能下降。HF是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可以不断发展。心肌梗死负荷过重瓣膜病等初始心肌损害心肌结构和功能改变心室泵功能↓临床症状及血流动力学紊乱心室重塑肺淤血呼吸困难肺部啰音大循环淤血颈V怒张肝肿大垂位性水肿器官灌注不足无力、头晕少尿心率↑心力衰竭的定义病理生理一、代偿机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANP）血管加压素缓激肽病理生理二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构病理生理慢性心力衰竭的分级一、NYHA分级（1928）：NYHAⅠ：活动时无症状NYHAⅡ：中度活动引起症状，体力活动能力下降NYHAⅢ：轻度活动引起症状，体力活动能力明显下降NYHAⅣ：休息时有症状A级B级C级D级分级患者为HF高危者但未发展到心脏结构改变，也无HF症状已发展到心脏结构改变，但尚无HF症状过去或现在有HF的症状并伴有心脏结构损害终末期HF，住院治疗，某些患者需心脏移植举例如病人患有：高血压、冠心病、糖尿病或服用心脏毒性药物如病人有：MI病史、左心室收缩功能不全、无症状性瓣膜病相当于NYHAⅡ、Ⅲ级。C级病人通过治疗能回到NYHAI级，但这类病人仍属于ACC/AHA分类的C级。相当于NYHAⅣ级相当于NYHAI级，如果这类病人经努力治疗仍发展为有症状则不可逆地进入C级。治疗治疗原发病如高血压、戒烟、纠正体液紊乱、鼓励有规律运动、禁止使用心脏毒性药物、适当患者使用ACEI。A级所有措施适当患者使用ACEI适当患者使用β-BSA级患者所有措施+治疗ACEIβ-BS地高辛限盐硝酸酯类正性肌力药机械辅助（IABP）适合患者心脏移植二、AHA（1994）：HF的诊断流程可疑HF（症状+体征）心电图、胸片ANP超声心动图ECT评价HF的病因、程度、HF的类型选择治疗方法不象HF不象HF其他检查，如冠造正常不正常正常Framingham心衰诊断标准主要标准次要标准1、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸困难1、踝部水肿2、肺部啰音2、夜间咳嗽3、颈V怒张3、劳力性呼吸困难4、心脏扩大4、肝大5、急性肺水肿5、胸腔积液6、S3奔马律6、肺活量最大值↓1/37、V＞16cmH2O7、HR≥120次/min8、循环时间≥25S8、治疗5天内体重减轻4.5Kg9、肝颈V回流征（＋）以上2条主要标准或1条主要标准加2条次要标准可确诊。HF发病机制的新观点心肌损害心功能↓SNS↑、RAS↑ANP、炎性因子↑细胞因子分泌↑急性期（代偿）慢性期（心室重塑）利尿剂强心甙正性肌力药物血管扩张剂ACEIβ-BSARB螺内脂地高辛从短期血液动力学/药理学措施转变为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学特性。HF治疗概念的根本性转变传统的心衰常规治疗—强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：—ACE抑制剂—β受体阻滞剂—利尿剂—必要时加用地高辛心力衰竭病人治疗流程图（2002年中国心衰治疗建议）确立CHF的诊断（左室扩大、LVEF≤40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜病手术治疗、冠心病血管重建）判断体液潴留情况（浮肿，净体重）有无利尿剂（用至肺部啰音消失，水肿消退、体重恒定以后根据患者水肿或净体重情况使用）ACEI（NYHA.Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ级）β-BS(主要为NYHAⅡ.Ⅲ级)地高辛(MYHAⅡ.Ⅲ.Ⅳ级用以控制症状)螺内脂(NYHAⅢ.Ⅳ级)利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗•控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。•应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。•多与一种ACEI或β阻滞剂合用。•旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。•如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。•确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。利尿剂利尿剂利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策–静脉给药。–联合应用两种以上利尿剂–短期使用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。–停用非甾体类抗炎药。利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性地高辛对神经激素的作用血浆去甲肾上腺素周围神经系统活性RAAS活性迷走神经张力促使动脉减压反射正常化•推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂合用。•也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。•根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。•地高辛能为多数心衰病人所耐受。•长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。洋地黄地高辛的禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征（未安起博器）-PVC和VT-显著的低血钾-W-P-W综合征伴房颤利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗拟交感胺儿茶酚胺ß-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农Enoximone米力农Piroximone非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗静脉扩张作用动静脉均扩张钙拮抗剂a-阻滞剂ACEIARB钾通道激活剂硝普钠静脉为主硝酸酯吗导敏动脉为主敏乐定肼苯达嗪血管扩张剂的分类动脉扩张作用硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压(80mmHg)AMI伴有心室充盈压减低妊娠早期慎用:ž缩窄性心包炎ž颅内高压ž肥厚型心肌病硝酸酯的临床应用肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗血管收缩KininogenKallikrein灭活片段血管紧张素原血管紧张素I肾素KininaseII抑制剂醛固酮交感神经血管加压素血管紧张素II血管扩张前列腺素tPA缓激肽ACEI的作用机理A.C.E.ACEI应用指征•所有因左心室收缩功能不全(LVEF＜35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。•LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。•适用于慢性心衰的长期治疗•一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)常用ACEI制剂的参考剂量药物起始量（mg）目标计量（mg）卡托普利＊6.25Tid25-50Tid依那普利＊2.5Bid10Bid培哚普利2Qd4Qd雷米普利1.25-2.5Qd2.5-5Qd苯那普利2.5Qd5-10Qd福辛普利＊10Qd20-40Qd西拉普利0.5Qd1-2.5Qd赖那普利＊2.5Qd5-20QdACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反应血管性水肿无尿性肾衰妊娠低血压(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明显升高(＞3mg/dL)双侧肾动脉狭窄高血钾（＞5.5mmol/L）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗血管紧张素II的作用肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张抗增生作用AT1AT2AT1受体拮抗剂受体AT1受体阻滞剂科素亚，氯沙坦，Losartan代文，缬沙坦，Valsartan安博维，伊贝沙坦，Irbersartan美卡素，替米沙坦，telmisartan必洛斯，坎地沙坦，candisartan竞争性、选择性地阻断AT1受体对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗SNS长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。ß-受体阻滞剂的有益作用ß1受体的密度抑制儿茶酚胺的心脏毒性神经激素的活性心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用•所有由左心室收缩功能不全（LVEF＜35－40%）所致的、病情稳定的NYHAII级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。•β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和ACEI合用。•有关β阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHAIV级病人的疗效，有待更多资料的积累。•不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。β阻滞剂的应用指征中华医学会心血管病分会推荐慢性心衰病人ß-受体阻滞剂用法建议•起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量•ß-受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mgbid）每2-4周剂量加倍•达最大耐用受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量ß-阻滞剂的禁忌症支气管哮喘、肺部疾患、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗螺内酯可能降低IV级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用。醛固酮拮抗剂高血钾重度肾功能不全代谢性酸中毒醛固酮抑制剂禁忌证利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗CCB在慢性心衰治疗中的应用禁用地尔硫桌不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂(氨氯地平、尼索地平)对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益•由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。•一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。•出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压。•仅少数拮抗剂有长期应用的临床试