心肺脑复苏CPCR

心肺复苏CPCR上海第二医科大学附属仁济医院王祥瑞心肺复苏(CPR)是对心跳骤停(Cardiacarrest)病人所采取的急救措施，其成功率在极短的时间内直接影响到病人的生命。什么是心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPCR)？心搏骤停类型心室颤动(VentricularFibrilation)54.2%心室停搏(VentricularStandstillorAsystole)29.8%心电机械分离(Electro-MechanichalDissociation)9.2%其他室速(VentricularTachycardia)1.5%心跳骤停的常见原因心源性心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯综合征,心血管造影并发症非心源性窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,电击,溺水,药物中毒,过敏反应,大量出血,电解质紊乱,酸碱失衡,麻醉意外,肺梗死,心包填塞心跳骤停主要机理•心肌收缩力减弱:缺氧,CO2潴留,低钾,迷走神经亢进,药物•冠脉血流减少:硬化,栓塞,痉挛•血流动力学剧烈改变•心律失常心肺脑复苏分期初期复苏BasicLifeSupport,BLS后期复苏AdvancedLifeSupport,ALS复苏后处理Post-ResuscitationTrealtment,PRT心跳骤停的诊断和监测诊断神志突然消失大动脉搏动及心音消失皮肤粘膜苍白或紫绀呼吸微弱,继之停止监测ECG室颤或呈直线PETCO2=0,波形消失血压=0SpO2急骤降低基本生命支持(BasicLifeSupport)要求迅速有效恢复生命器官的氧合和血流灌注判断迅速，措施有效步骤A-保持呼吸道通畅B-人工呼吸C-人工循环A(Airway)保持呼吸道通畅防治舌下坠和会厌阻塞声门清除呼吸道异物及分泌物头、颈后仰抬颈一仰头法:早在50多年前此法便开始使用以帮助无意识患者开放气道。PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。已广泛使用，在头颈部有损害时应考虑使用托颌法A(Airway)保持呼吸道通畅用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固休物时可用另一只手分开舌和下颌，用食指钩出。有报道用此法分别存在患者气道或急救者手指受伤的情况A(Airway)保持呼吸道通畅无头颈部损害，开放气道时应采用抬颌一仰头方法。如可见到液体、固体物阻塞无意识患者的气道，可采用手指清除法A(Airway)保持呼吸道通畅B(Breathing)人工呼吸要求保持PaO2和PaCO2接近正常频率方法：口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸简易呼吸器无氧源的球囊一面罩通气:潮气量为10ml/kg(700-1000ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上B(Breathing)人工呼吸•携氧(吸氧浓度0.40,氧气流量从8~12L/min到30L/min)球囊一面罩通气:潮气童为6~7ml/kg(约400~600ml)，或成人球囊1/2休积被挤压陷，时间1-2sB(Breathing)人工呼吸C(Circulation)建立人工循环心脏挤压目的维持心脏血液的充盈和泵出诱发心脏自律搏动防止生命器官在较长时间内不致发生不可逆的改变有节律、连续有效的胸外按压至关重要心脏按压方法胸前区叩击胸外心脏按压插入式腹部反搏术胸内心脏按压胸外心脏挤压在胸骨上施加压力使心脏的容积改变，推动血液循环病人取平卧位(背部须有硬物支持)挤压点:胸骨下半部下陷4～5cm,频率80～100bpm产生20％～30％正常心输出量，提供有限的器官灌注和氧运送按压/通气比例为30:2插入式腹部反搏术Introposedabdominalcoumterpulsation方法胸外心脏按压舒张期进行腹部按压机理增加主动脉舒张压和冠脉灌注压增加静脉回流和强化胸泵机制一次叩击可产生5～10J电能可使部分心肌除颤或起搏适用于心跳骤停1min部位:胸骨中部(小儿禁用)心前区叩击法心泵机制心脏被包裹于心包膜中，两侧纵膈限制心脏向左右移动心脏前邻胸骨段，后靠脊柱、胸骨与肋骨间有肋骨相连当胸骨受压下陷时，则左右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵出血液放松按压后，心室舒张、血液回流，形成人工循环胸泵机制咳嗽动作可间断增高和降低胸内压并维持循环血流，表明胸腔内压的增减可发挥心脏挤压作用胸内压升高，腔静脉血被压至右心系统停止挤压后，胸内压降低，血流经右心径路流向肺循环，起预充胸泵的作用肺循环内血液被泵出，经左心系统流向体循环机械胸外按压器机械人工循环(节省急救者体力)提供更适当挤压频率、时间采用电动、气动和手控等型号的胸外机械压胸器CPR辅助器械:阻力闷(ITD)和主动加压/负压(ACD)装置应用于复苏中可明显改善血流动力学指标，两种器械使用可增加负压期的回心血流，增加相继加压时重要器官的血液供应机械胸外按压器胸内心脏挤压适应证胸外心脏挤压属于禁忌或完全无效，胸廓严重畸形、张力性气胸、多发性肋骨骨折，心包填塞、胸主动脉瘤破裂需行体外循环方法切口：起于第四肋间距胸骨左缘2～2.5cm止于左腋前线,频率:60bpm注意事项无菌操作,忌用手指端着力,术毕仔细止血,安置胸腔闭式引流电除颤方法室颤细颤:ECG波形比较细微,心肌颤动无力粗颤:ECG呈较高电压的室颤波,波幅较宽大,肉眼可见心肌有粗大蠕动电除颤要求除颤前心肌氧合尽量良好,无显著酸中毒,ECG显示为粗颤最好能量胸内除颤:成人20~60J,小儿5~30J胸外除颤:200J(最大360J~400J),小儿2J/kg患者无反应------开放气道检查生命指征------CPR2:30直到电击或监测-----------需除颤电击1次----------再连续做5组2:30CPR高级生命支持呼吸道的管理*气管插管*气管切开术呼吸机的应用*呼吸囊*呼吸机监测瞳孔大小及对光反射呼气末二氧化碳分压(反映肺通气和灌流)无自主循环时PETCO25±4mmHg恢复自主循环时PETCO219±14mmHg脉率血氧饱和度(SpO2)ECG心动过速,心动过缓,心律失常,心肌缺血,电介质紊乱有创血压(IBP)连续直观,及时诊断治疗动脉抽血-血气分析中心静脉压(CVP)判断血容量和右心功能,指导脱水治疗血气分析氧合和通气功能和酸碱状态CPR用药肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脉和脑血流↑*收缩压和舒张压↑*心肌收缩长度↑*心肌电活动↑*心肌需氧↑*使细颤转为粗颤↑*自律性主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂)*全身血管阻力↑↑适应证心搏骤停1min(每3~5min一次)严重心动过缓和低血压(2~10ug/min)心源性休克(2~10ug/min)剂量(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但不一定增加存活率)常规剂量:1mg大剂量0.1~0.2mg/kg(2400例,5个城市)用标准剂量与大剂量肾上腺素的存活率比较作者大剂量大剂量/标准剂量P值(出院%)Lindner5mg14/5NSStiell等7mg3/5NSCallaham等15mg1.7/1.2NSBrown等0.2mg/kg5/4NS用药途径不主张心内注射除非心内按压或无其他途径臂或中心静脉注射1mg(1次/3~5min)气管内注射2~3mg稀释至10ml生物利用度好,起效时间与静注相似气管内给药时初始剂量至少应为2.0~2.5mg或0.3mgkg不利因素增加心功能不全的发生复苏后期可能导致高肾上腺素状态肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)氯化钙(CaCl2)葡萄糖酸钙不易游离,起效慢,复苏时宜选用CaCl2•作用•增强心肌收缩力,延长心脏收缩期,提高心肌激惹性,对全身血管阻力有调节作用•适应证•高血钾或低血钙引起的心跳停止,机-电分离,钙通道阻滞药过量•剂量•10%氯化钙8~15mg/kg静注胺碘酮①对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率②对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮③血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。④可作为顽固性阵发室上性心动过速(室上速)、房性心动过速(房速)电转复的辅助治疗,及心房颤动(房颤)的转复药物。⑤可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。更适宜严重心功能不全患者的治疗,如射血分数小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象时,应作为首选的抗心律失常药物。胺碘酮胺碘酮在抗致命性心律失常中有重要位置。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮胺碘酮有轻度降血压作用,不在低温时使用胺碘酮胺碘酮复苏后治疗原则维持良好的呼吸功能胸肺x片:气管位置、肋骨骨折、气胸、肺水肿血气分析：调节呼吸机维持合适的pH,PaO2,PaCO2防治低氧血症，必要时用PEEP轻度低碳酸血症（25～35mmHg)减慢脑水肿的发展确保循环功能稳定血流动力学监测（IBP，CVP）轻度低血压也可损害脑功能的恢复不需任何药物支持下保护循环功能稳定防治肾功能衰竭有效预防方法维持循环功能稳定，保证肾的灌注压避免应用损伤肾功能的药物纠正酸中毒利尿药的应用监测肾功能:尿量，血尿素氮，血肌酐•防治胃肠道出血应激性溃疡机制组织血液灌注减少,使胃粘膜屏障削弱和破坏，H＋向胃肠壁内扩散增加，激活胃蛋白酶，腐蚀胃肠粘膜发生高峰时间：心跳骤停后72h症状呕血及便血皮肤苍白，冷汗精神萎靡，无欲状脉搏细弱休克指数(脉率/收缩压)升高红细胞压积下降尿量30ml/h预防措施降低胃内氢离子浓度抗酸药,H2组织受体拮抗药pH4.5,降低H+,抑制蛋白质酸活性pH4.0致大量细菌繁殖,菌群移位保护胃粘膜,硫糖铝,生长因子•治疗措施去除病因,及早解除血管痉挛,改善组织灌注留置胃管碱性高张GS(25%GS500ml+5%SB30ml)胃灌注胃管注药:氢氧化铝,三七粉,甲氰咪呱等经胃镜止血血气分析动脉血氧分压(PO2)并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧,也不能监测和反映心搏骤停患者的预后静脉血pH和二氧化碳分压(PCO2)比动脉血气更能反映组织的实际变化呼气末CO2分压(PETCO2)反映心排血量,与动脉PCO2无相关性;可安全、有效地评价CPR时心排血量,可作为CPR时ROSC的一项预后指征CPR后的危重患者应经常监测血糖变化,高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制,并根据血糖浓度变化调整治疗,需机械通气的患者血糖应控制在4.4~6.6mmolL。低温治疗可以诱导血糖升高血糖控制ROSC无意识而血流动力学稳定的患者应予32~34°C低温治疗低温在12~24h内可能是有益的输注4℃生理盐水(30mlkg)是降温的最简单方法,通常可降低中心温度1.5℃低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率低温出现某些并发症,如增加感染机会,使心血管系统不稳定,凝血功能障碍和高血糖等复温时要缓慢,复苏后患者要严格避免高热,为防止出现高热可考虑给予退热药物低温治疗•心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的,可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力,应在12~24h内撤除•阿片引起的呼吸功能障碍患者使用纳洛酮可在几分钟即逆转其作用,从而改善对呼吸的抑制作用•目前尚未证实纳洛酮能改善心搏骤停患者的预后,但却无害,在标准CPR或ACLS时可以考虑使用镇静和镇痛•室颤导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗,可能有害无益•低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液可以增加心排血量液体治疗心搏骤停后的心功能不全类似于心肺旁路术后“心肌顿抑”磷酸二酯酶抑制剂氨利农、米利农的有益作用缘于其增加正性肌力、扩血管和提高心排血指数。复苏后心功能不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂,以免增加心肌耗氧使心排血量降低心搏骤停后的心