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1导管相关血流感染2什么是导管相关血流感染？卫生部定义：导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）※是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。3什么是导管相关血流感染？※实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。4内容导航导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的预防教育和品质监控5各类血管导管感染几率外周导管（每百个导管的感染数）—外周留置针0.2%—外周静脉切开6.0%—动脉插管1.0%中心静脉导管—短期（每百个导管的感染数）—多用途或多腔中心静脉导管3.0%—动脉漂浮导管1.0%—血液透析导管5.0%中心静脉导管—长期（每百个导管的感染数）—经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）0.2%—皮下植入式输液港0.04%6诊断标准确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源1、有1次半定量导管培养阳性（取5cm长的导管尖，在血平板上全程滚动,培养过夜,计数菌落,≥15CFU/平皿有意义）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU/平皿），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物。2、从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5:13、从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h。4、外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。血管导管导致的局部感染78血管导管导致的全身感染9导致血管导管感染的危险因素长期住院：患者免疫功能和健康状态差，如肿瘤、糖尿病高血压等，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；长期使用血管导管：如导管留置时间过长（通常置管30天以后发生感染）；输液连接口上高菌落数穿刺部位污染：如潮湿、渗血、体液污染等；长期使用抗菌药物中心静脉穿刺时不恰当的无菌屏障，无菌操作不严格，导管相关的医疗操作频率高；10导致血管导管感染的危险因素操作人员的穿刺技术：如不熟练的人员进行置管和护理。血管内导管的材质：某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯等。其他因素环境因素：空气的清洁在治疗室加药溶液放置3-5小时，细菌可成对数生长不规范操作，导管脱出又原位送回同一部位的反复穿刺11静脉导管感染预防各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控12避免使用头皮钢针进行穿刺13不同的需求，使用的导管各不同14外周静脉成人—前臂婴儿—手或足短期CVC置于锁骨下静脉优于颈内/股静脉透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下，以免静脉狭窄深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉.右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(31%:53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(27%:15%)。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。（血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)选择合适的穿刺部位15洗手的问题七步洗手法医务人员的手上革兰氏阴性杆菌携带率高达20%—30%16无菌操作在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作技术清洁或无菌手套17无菌屏障无菌屏障最大范围化，戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌隔离衣、铺大面积无菌治疗巾等。18原则：消毒范围大于敷料尺寸置管时消毒：先酒精后碘剂，消毒6次（三顺三逆）PICC:上、下各10cm，两侧达臂缘CVC：直径15cm必须等消毒剂完全干燥后才能置管或贴敷料更换敷料时需佩戴手套皮肤消毒要求19导管固定翼装置定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测无菌胶带必须是无菌的外科缝线胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管上，一定固定在导管连接器上血管导管穿刺部位的护理导管固定20导管固定高粘度的透明贴覆盖，穿刺处放置无菌棉球或输液贴垫优点：敷贴好、避免换敷料导管脱出弹力袜：PICCU型或S型固定血管导管穿刺部位的护理敷料的使用透明敷料（首选）无菌软纱布或封闭式伤口敷料21封闭式伤口敷料看不见临床问题易污染无法观察与有效的触诊通常要求48小时更换浪费人力及耗材纱垫无粘性增加外渗、导管移位及静脉炎的机会2223穿刺部位透明敷料的应用常用敷料为透明/半透明的性的聚氨酯材料优点：持续观察穿刺部位有利于患者的活动和沐浴不需要经常更换敷料节省时间24无张力的粘贴敷料的预切口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触揭除框纸的同时按压敷料边缘记录更换时间、针号、姓名透明敷料的操作技巧敷料更换常规保持敷料干燥、清洁当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换，更换敷料时，避免手接触，污染穿刺部位外周血管导管在血管导管更换的同时（72—96小时）中心血管导管透明敷料更换频率每周1—2次25敷料更换常规心血管导管危重症患者频率可以为：2—3周/每次中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议Icu患者3天更换透明敷料26血管导管感染的监测准则每天对病人局部或全身的感染症状进行有效的评估:看/听/感觉患者病历中应记录患者穿刺部位的情况27注射接口和附加装置用75%的酒精或碘剂消毒接口方法:顺时—逆时—顺时消毒三次消毒技术：全方位用力摩擦擦拭时间：15秒28附加装置的更换—肝素帽三通管正压接头肝素帽：中心静脉导管不建议使用三通管：必要时使用正压接头：建议使用装置每周更换1—2次，最多不超过7天以下情况例外：血液、血制品或脂肪乳剂的输液器具，24小时更换抽回血不要接触到附加装置，否则更换29教育和培训成立专业的输液小组（6人）PICC培训2人CVC培训2人教育及科研2人提供相关教育：教育咨询门诊技能考核：理论+操作指导新护士（导管维护培训）护士长重视：人人过关30品质监控—教育和培训记录操作人员、日期、导管置入和移除时间、敷料更换时间不对血管内导管末端进行常规培养在ICU或其他人群中进行CRBSI感染率的监控，帮助鉴别控感措施中的不足不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率31循证医学不推荐的预防措施对常规拔除的导管尖端进行细菌培养对穿刺部位局部凃抗菌药物的软膏,用抗菌敷料包常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI全身使用抗菌药物预防CRBSI为预防感染而定期更换中心导管为预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI32