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CT引导下经皮肺穿刺活检术大连医科大学附属第一医院朱承峰术前分析结合病例和既往CT片分析适应症与禁忌症适应症肺部非弥漫性肿块且鉴别困难者不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者术前分析禁忌症凝血功能障碍、出血性疾病或严重咯血者严重肺气肿、心功能不全或肺动脉高压者肺部病变可能是血管性疾病，如血管瘤、肺动脉瘘、肺静脉瘘和肺隔离症等剧烈咳嗽不能控制或不合作者怀疑肺部寄生虫者术前检查分析胸部CT平扫及增强片，明确病灶的具体位置、形状、大小、密度及毗邻，以便选择合适的活检针，同时排除严重肺气肿、肺动脉高压及血管性疾病的可能性测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数，以排除出血、凝血性疾病的可能性做心电图，排除心功能不全的可能性肺功能检测，排除COPD、肺气肿等术前分析分析病例及影像表现完毕，符合肺组织穿刺活检术的适应症，不违背禁忌症，考虑进行手术。术前告知术前向患者介绍活检的基本过程，可能出现的并发症，患者及家属在有创检查协议书上签字训练患者呼吸，采取平静呼吸状态下屏气常见并发症及处理气胸最常见的并发症，国外报道发生率在10%-40%处理少量气胸可自行吸收，一般肺压缩小于30%，卧床休息密切观察，同时吸氧。肺压缩大于30%行胸腔抽气术，必要时行胸腔闭式引流术常见的并发症及处理咯血国外报道发生率在26%-33%处理首先让患者头偏向一侧，少量咯血可点滴止血药物、吸氧治疗，量超100mL，就地吸氧、开通静脉，静滴止血敏、静推血凝酶，咯血量明显减少后担架送回病房少见并发症胸膜反应皮下气肿休克术前准备穿刺活检枪包括自动、半自动和手动三种，常用前两种，目前多采用一次性活检针肺穿刺活检宜选择16G或18G活检针，20G活检针因取标本太细很少采用一般病灶大于3cm选用16G活检针，小于3cm选用18G活检针一次性活检针内芯外套式，在针芯上设有凹槽，待发时针芯在套管内发射时针芯首先高速弹出，其病变组织进入凹槽内，套角随即高速射出，因其针芯及套角前部异常锋利，可准确将病变组织切割并封存在针芯凹槽内，其过程小于0.1S，并且套管上标有刻度，便于测量307医院采用的是半自动活检枪术前准备一次性手术穿刺活检包10%福尔马林溶液一小瓶2%利多卡因溶液一支一次性5ml空针一支无菌手套数个碘伏棉球直尺、金属标记物、彩笔急救准备氧气袋闭式引流器请求临床医生陪护病人，一旦出现并发症共同处理操作过程摆好患者体位：病灶靠近前胸壁者取仰卧位，靠近后胸壁者取俯卧位，靠近侧胸壁者取侧卧位选择层厚层距：穿刺部位以5mm层厚、5mm层间距行薄层扫描穿刺点的定位穿刺点以病灶最大层面，病灶离胸壁最近点为好，用机架上激光定位光标加标尺确定体表的穿刺点，测量胸骨中线到病灶中心的水平线与病灶中心到胸壁最近垂直线的交点既是穿刺点，并在体表用笔标记穿刺点，放上金属标记物，CT扫面验证穿刺点穿刺路径前胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨下缘，进针一定要在肋骨上缘后胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨上下缘，进针一定要从肋间隙中部，避免损伤血管和神经穿刺路径的角度穿刺角度一般以垂直于病灶进针，但尽量不要让针尖穿刺方向朝着重要的结构如心脏、大血管等，特别是病灶与这些结构的比邻时，这些在术前分析时都应严密考虑穿刺路径的深度深度包括胸壁厚度、穿刺点到病灶近端边缘深度、穿刺点到病灶远端边缘深度、病灶垂直方向的直径，这些都要严格准确测量，是关键的一步，数据准确，何时到达胸膜、病灶近边缘、远边缘，都会令操作者胸有成竹。特别强调胸壁厚度，估计穿刺快到胸膜时令患者屏气并操作一定快准穿刺点消毒用碘伏棉球以穿刺点为中心向四周消毒，消毒半径约5cm，消毒三次注射局麻药打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用5ml空针吸入2%利多卡因5ml，进行局部麻醉垂直进针，边进针边回抽，以防穿破血管，重点麻醉内皮点、胸膜点，因此处痛觉神经分布丰富，可减少气胸及胸膜反应的发生活检针穿刺取活检检查活检针性能，弹射几次并调好将活检针沿穿刺点垂直进针，首先穿透胸壁未达胸膜，然后CT扫描验证穿刺针的位置，位置准确，令患者平静呼吸下屏气，将穿刺针快速准确穿过胸膜到达病灶中心，再次CT扫描确定穿刺针在病灶内，扣动扳机并迅速拔出活检针，助手立即用纱布堵住穿刺点活检针穿刺取活检要点穿刺针穿透胸膜时准确迅速并达病灶实体内，避开坏死区域，争取一次成功当穿刺不到位时，穿刺针应退到胸膜下。调整方向后再穿刺切割时要迅速，左手稳住活检枪柄，右手拇指扣动扳机，一定防止扣动扳机过程中活检针向下移动，避免穿透病灶损伤正常组织分析活检组织并固定活检组织一般直径0.1cm，长度0.5-2.0cm实质性病变多为血性鱼肉样、血性碎屑样物、血性胶冻样物化脓性病变多为脓血样成分结核性病变多为血性碎屑样物质若是抽吸物为黄色或全血者，则阴性或假阳性可能性大，需重复操作用10%福尔马林溶液固定并及时送检术后常规扫描术后常规CT扫描，仔细观察有无气胸、病灶及周围出血等并发症，积极对症处理术后常规观察4-6小时，并适当给予抗生素及止血药并发症的原因病灶大小、距胸壁的距离、穿刺次数、穿刺针粗细、肺功能以及操作者的熟练程度有关气胸的发生率与病灶的直径呈负相关，与病灶和壁层胸膜距离呈正相关