联合器官移植与多器官移植2

多器官移植与器官联合移植中南大学湘雅二医院器官移植中心MultivisceralandCombinedOrganTransplantation一、概念器官移植包括单器官移植、联合器官移植（2个器官）和多器官联合移植（3个器官以上）。器官移植被誉为21世纪的“医学之巅”，而多器官联合移植技术是器官移植领域最为复杂的尖端技术，也是现代医学，尤其是外科学发展的标志性成果。全腹腔器官移植的技术复杂程度为多器官联合移植之最。二、历史及现状历史临床联合器官移植和多器官联合移植国际首开记录移植类型作者年份胰肾联合移植Lillehei1966心肺联合移植Cooley1968肝肾联合移植Innsbruck1983肝肠联合移植Grant1989腹部多器官移植Williams，Starzl1983国内临床联合器官移植和多器官联合移植国际首开记录移植类型作者年份联合器官移植胰肾联合移植华中科技大同济医院1989心肺联合移植北京阜外医院刘晓程1992肝肾联合移植中山医科大附一院1996肝肠联合移植南京军区总医院、中山医科大附一院1989肝胰联合移植第一军医大南方医院、中南大学湘雅二医院2006腹部多器官移植肝脏、胰腺、十二指肠移植中山医科大附一院2004全腹腔脏器移植上海瑞金医院2004——多器官移植与器官联合移植湖南省临床联合器官移植和多器官移植首开记录移植类型作者年份联合器官移植肝肾联合移植湘雅二医院2001.11.心肺联合移植湘雅二医院2003.09.胰肾联合移植湘雅二医院2005.02.肝胰联合移植湘雅二医院2006.04.腹部多器官移植全腹腔多器官联合移植湘雅二医院2010.12.Multi-OrganTransplants,1988to2010—U.S.Unos.AnnualReport2011肝肾联合移植simultaneousliver-kidneytransplantation据美国联合器官分配网络（UNOS）报告，截止2010年美国共实施4168例次。其中：1年生存率85%3年生存率82%肝肾联合移植的适应症原则上任何原因所致的肝、肾两个器官不可逆转的器官功能不全均是肝肾联合移植的适应症。遗传性疾病同时累积肝肾两个器官，如先天性多囊肝和多囊肾遗传性代谢性疾病伴有肾损害，如原发性高草酸盐尿症1型、糖原累积症1型等不同的病因同时累积肝、肾两个脏器，如终末期肾病同时合并有进行性慢性肝脏疾病，或终末期肝病伴有肾损害肝肾综合征引自：肝脏移植郑树森人民卫生出版社2001肝肾联合移植手术肝肾联合移植的关键技术肝脏、肾脏移植先后肾脏移植时机及条件术后液体补充排异反应观察及处理手术步骤器官修整病肝切除肝、肾植入2005年12月29日为一例乙肝、肝硬化、肝肾综合征患者成功实施肝肾Ⅰ期联合移植术（背驮式）2009年4月3日为一例乙肝、肝硬化、肝肾综合征患者成功实施肝肾Ⅰ期联合移植术（背驮式）肝胰联合移植据美国联合器官分配网络（UNOS）报告，截止2010年美国共实施83例次。手术适应证：终末期肝病伴1型糖尿病终末期肝病伴2型糖尿病肝、胆、胰及十二指肠等脏器恶性肿瘤终末期肝病与糖尿病之间无必然联系约10%肝移植病人术前存在糖尿病，其中需要胰岛素治疗的病人为2%--4%simultaneousliver-pancreastransplantation肝胰联合移植手术(一)、原位肝、异位胰联合移植手术优点：手术简便易检测尿淀粉酶经膀胱镜取活检缺点：不符合正常生理膀胱炎、血尿、反流性胰腺炎原位肝、异位胰Ⅰ期联合移植术优点：符合正常生理解剖正常消化功能缺点：手术操作稍复杂原位肝、异位胰十二指肠Ⅰ期联合移植术(二)、原位肝胰联合移植术（器官簇移植）器官簇移植：是指保持各器官相互间解剖关系的整个多器官移植块的移植。优点：符合正常解剖及生理功能手术操作简便缺点：器官之间影响肝胰联合移植的关键技术供胰的灌注、切取、修整及血管重建肝移植手术顺利术后预防胰血管栓塞排异反应胰腺并发症：总发生率30-40%（血栓6-17%;胰瘘0.5-2%;出血0.5%;感染1-5%）胰腺血管重建影像学研究(300例胰头血管DSA造影结果调查)，研究表明胰头动脉前弓和后弓的变异率为6.33%和5.06%文献报道：胰十二指肠前弓的缺失率为4.16%—14%[1—3]，后弓缺失率为9.16%[1]1.PintilieDG,ZamfirCL,PaduraruD,etal.Characteristicsofanastomosesbetweentheceliactrunkandthesuperiormesentericartery.RevMedChirSocMedNatIasi,2003Oct-Dec,107(4):826-30.2.CalasF,MartinR,BouchetY,PolliackD(1955)Lesartèresdelatêtedupancréas.CRAssAnat89:362-3673.ShapiroAL,RobillardGL(1946)Morphologyandvariationsoftheduodenalvasculature.ArchSurg52:571-602胰腺的血供ABCA：正常胰十二指肠前弓（a）及后弓（b)完整；B：胰十二指肠下后动脉中断（C）；胰十二指肠下前动脉（a）及胰十二指肠上前动脉（b）；C：胰十二指肠上动脉前支（a）、后支（b）和胰背动脉（c）分别分布于胰头上半部，相互间无交通。胰头动脉弓变异常规胰腺血管重建重建胃十二指肠动脉方式常规胰腺血管重建方式的缺陷可能是胰腺移植外科并发症高发的重要原因之一Nghiem博士通过对用常规方法修整后的胰腺进行组织的美兰灌注和血管造影，发现约14，2%的供体胰腺的胰头部存在供血障碍，其中2例缺失胰十二指肠下动脉，1例胰十二指肠下动脉和胰背动脉均缺失。TransplantationProceedings,30,256(1998)应对胰头动脉弓变异--------重建胃十二指肠动脉术中的照片(一）修整胰腺修整肝脏病肝切除移植的新肝移植胰腺Roux-Y吻合术中的照片(二）胰腺修整及胰腺血管重建前面观后面观门静脉髂总动脉肠系膜上动脉髂总动脉门静脉2006年5月22日为一酒精性肝硬化、Ⅱ型糖尿病患者实施我省首例（亚洲第二例）原位肝-异位胰十二指肠Ⅰ期联合移植术（肝胰联合移植术）湖南省科学进步二等奖2009目前亚洲唯一存活，且存活时间最长病例发表的论文肝胰联合移植1）在国际上首次提出胰腺移植时胃十二指肠动脉重建的必要性以及血管重建方式，降低了移植胰腺的并发症2）国内首次提出对于肝、胰良性疾病宜采用原位肝、异位胰十二指肠移植这一术式3）胰腺的外分泌采用更符合生理的肠内引流，提高了患者的生活质量胰肾联合移植simultaneouspancreas-kidneytransplantation胰腺移植主要包括：单独胰腺移植(pancreastransplantationalone,PTA)胰肾联合移植（pancreaskidneytransplantation,PKT)，一期胰肾联合移植(simultaneouspancreaskidneytransplantation,SPK)肾移植后胰腺移植(pancreasafterkidneytransplantation,PAK)。在美国施行的14705例(69.4%)胰腺移植中,78%(n=11505)是SPK,14%(n=2267)是PAK,6%(n=833)是PTA。糖尿病伴有终末期肾病的患者是PKT的标准适应证[1,2]，尤其是出现以下情况：（1）严重的视网膜增殖病变；（2）胰岛素治疗难以控制血糖，或需要超常规剂量的胰岛素才能控制血糖；（3）严重的神经性疼痛。胰肾联合移植的适应证[1]郑树森,沈倩云,梁廷波,等.胰腺移植的术式[M]//郑树森.胰腺移植,北京:人民卫生出版社,2002:150-171.[2]夏穗生,文志向,刘敦贵.胰肾联合移植,腹部多器官联合移植[M]//夏穗生.腹部脏器移植研究.武汉:湖北科学技术出版社,2005:106-121,168-183.胰肾联合移植的手术方式胰腺膀胱引流术胰空肠引流术(bladderdrainage,BD)(entericdrainage,ED)移植肾脏移植胰腺2005年2月2日为一Ⅱ型糖尿病合并肾衰患者实施我省首例“胰液肠内引流式胰十二指肠及肾I期联合移植”（胰肾联合移植）2006年1月19日为一Ⅱ型糖尿病合并肾衰患者实施胰液肠内引流式胰十二指肠及肾I期联合移植（胰肾联合移植）移植胰腺动脉的重建方式：首次提出重建胃十二指肠动脉可保证胰十二指肠完整的血供。移植胰腺外分泌的引流方式：采用更符合生理的空肠内引流(entericdrainage，ED)。排异反应观察及处理胰肾联合移植的关键技术多器官联合移植MultivisceralOrganTransplantation据美国器官获取和移植网络（OPNT）数据，至2010年，美国完成MOT手术为650余例，3年生存率为58%。而全腹腔多器官移植（包括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝脏、胰腺及脾脏）是腹腔多器官联合移植的极限，据检索文献，全球仅实施2例。多器官联合移植历史事件1983年，第一例多器官联合移植，术后死于出血1989年，2例分别于术后192天和109天死于移植术后淋巴增生症(PTLD)1989年11月，患者术后出院并存活10个月，死于胰腺癌转移1991年后移植效果改善1995年后移植效果明显改善，数量快速增长多器官联合移植主要适应症生存期全腹腔多器官联合移植wholeadbominalmultivisceraltransplantation患者情况冯德发，男，38岁因上腹痛、血便2个月，于2010年11月23日入院体查：腹平，轻度压痛、反跳痛，肠鸣音正常CT：肝内、外门静脉；脾静脉；肠系膜上、下静脉及分支广泛血栓入院诊断：门静脉系统广泛血栓形成多学科会诊意见诊断：门静脉系统广泛血栓形成，病因可能为抗磷脂综合症，免疫功能异常疾病预后：严重门脉高压、消化道出血、血栓持续加重、小肠缺血性坏死、穿孔、出血等，预后不良。治疗：目前缺乏常规有效治疗手段，全腹腔多器官联合移植是目前唯一根治性治疗方法，术后免疫抑制治疗对原发病有效。`手术切除范围供体植入示意图手术切除后的示意图血管重建及消化道重建方式腹主动脉桥接血管的修整与重建手术图片（一）修整后全腹腔脏器全腹腔脏器的切除手术图片（二）切取标本示门静脉系统广泛血栓供体腹主动脉桥接血管与受体腹主动脉端侧吻合手术图片（三）全腹腔脏器血液复流后术后恢复的图片术后第10天术后20天术后恢复的图片术后1个月术后2个月手术关键技术及难点全腹腔器官移植涉及脏器众多，对供体整体腹内器官的切取及修整过程极其复杂。(灌洗、结扎）患者存在严重门脉高压，腹膜后侧支血管呈网状扩张，加上肝脏切除后凝血功能的障碍，对巨大手术创面出血的控制决定了手术的成败。由于植入器官众多，术中复流后对血流动力学影响极大，维持体温及循环稳定极富挑战性，同时，术中任一器官的恢复不良都会直接导致手术失败。移植器官包含腹内空腔脏器及胰腺，其移植术后感染、排异及出现手术相关严重并发症均明显大于腹内单个或多个器官的移植。手术关键技术及难点血管重建：包括动脉重建、体静脉回流和门静脉回流；我们采用了腹主动脉桥接血管的动脉重建技术，简化了手术的同时保证了全腹腔脏器的血供，术后未出现出血、血管栓塞等并发症的发生。消化道重建：我们保留受体胃左动脉，以保证受体胃底的血供，保留受体贲门，再行受体胃底与供体胃体的端端吻合，预防食道反流等并发症。现在患者已进食半流质，未出现吻合口漏等并发症。结束语我国联合器官移植和多器官联合移植还处于初级阶段需要积累一定的临床病历数量，以便总结、提高加强基础研究，解决免疫排斥、异种供体等问题