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黄疸一、概述（一）定义：黄疸是感受湿热疫毒、肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。（二）文献记载战国时间《内经》：黄疸→汉代张仲景《金匮要略》：五疸、湿邪、茵陈蒿汤→《诸病源候论》：黄疸二十八属，其中有急黄→宋《圣济总录》：九疸三十六黄；《伤寒微旨论》：阳证、阴黄证→元《卫生宝鉴》：阳黄与阴黄→清《沈氏尊生书》瘟黄。文献中还有有关黄疸的治疗与预后的论述。（三）本病与西医病证的关系本病与西医所述黄疸意义相同，都是指巩膜黄染的一类疾患。西医学把黄疸分为肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。二、证侯特征：目黄、身黄、小便黄。阳黄、阴黄、急黄的区别：阳黄：黄色鲜明+湿热之象阴黄：黄色晦暗+寒湿之象急黄：黄色深黄+内陷心营之象阳黄与阴黄在一定条件下可互相转化。三、病因病机：感受时邪疫毒，蕴结中焦运化失常，湿热交蒸于肝胆其中湿热夹毒，热毒炽盛伤及营血饮食所伤，损伤脾胃，运化失职湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆脾胃素虚，气血亏损，肝失所养脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞肝失疏下泄注胆膀液胱外溢黄疸病因病机小结：●黄疸的发生，从六淫来看，以湿邪为主，而且有湿热与寒湿之分，外邪不得泄越是发黄的重要因素。●从脏腑来看，不外脾胃、肝胆，而且往往由脾胃波及肝胆。●至于黄疸是阳黄还是阴黄，则与脾胃阳气盛衰有关。四、诊断1、证候特征2、早期症状3、发病诱因4、实验室指标五、鉴别诊断1、萎黄与黄疸萎黄特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症。而黄疸病证是目黄、身黄、小便黄。2、黄胖与黄疸鉴别要点一是目黄不黄；二是面部肿与不肿，三是病因病机有所不同。六、辨证论治（一）辨证要点1、辨阳黄与阴黄表一分类病因病性起病黄疸全身症状舌象脉象治疗预后病机病程色泽阳黄湿热实证急短鲜明发热口干舌红弦数清热良好热证如小便短赤苔利湿橘色大便秘结黄腻为主阴黄寒湿虚证缓长晦暗脘闷腹胀舌淡濡缓健脾不易寒证如畏寒神疲苔或化湿速愈烟熏口淡不渴白腻沉迟为主2、阳黄宜辨湿热轻重表二分类黄疸发热口渴大便小便胸闷头重舌苔脉象深度恶心疲乏热重深高口渴秘结短少不明显黄腻弦数于湿鲜明引饮黄赤湿重浅身热口粘稀溏淡黄明显黄白弦滑于热不扬不渴腻★两者均是黄色鲜明，目黄、身黄、小便黄。3、急黄：★其特点见“分证论治”节中“疫毒发黄”证。（二）治疗原则1、祛邪。其中祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法。2、热重治疗时注意清热护阴；湿重应注意化湿护阳；为防止转变为积聚、鼓胀，应注意疏肝健脾，活血化瘀；久病宜注意扶助正气。（三）分证论治1、阳黄（1）湿热兼表［症状］①目微黄或不明显；②湿热内困与下注的表现；③表证；④湿热之舌脉象。［治法］清热化湿，佐以解表。［方药］麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。（2）热重于湿［症状］见“辨证要点”表二。［治法］清热利湿，佐以通腑。［方药］茵陈蒿汤。（3）湿重于热［症状］见“辨证要点”表二。［治法］除湿化浊，泄热除黄。［方药］茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。（4）胆腑郁热［症状］①黄疸鲜明，出现较快；②气机阻滞症状；③少阳胆经受病症状；④脾胃升降失常症状；⑤肝胆郁热舌脉象。［治法］泄热化湿，利胆退黄。［方药］大柴胡汤。（5）疫毒发黄［症状］①发病急骤，黄疸迅速加深；②热毒炽盛症状；③热毒内陷心包症状；④热入营血症状；⑤热毒炽盛舌脉象。［治法］清热解毒，凉血开窍。［方药］千金犀角散。2、阴黄（1）寒湿证［症状］①黄色晦暗不泽；②寒湿阻遏、中阳不足症状；③寒湿舌脉象。［治法］温中化湿，健脾和胃。［方药］茵陈术附汤（2）脾虚证［症状］①身目黄而不鲜〈萎黄色〉；②气血两虚症状；③气血虚舌脉象。［治法］补养气血，健脾退黄。［方药］小建中汤。七、其它疗法（一）验方1、三根汤：六月雪根60克，白茅根30克，山楂根30克，水煎服。10天为一疗程。治疗100例急性黄疸型肝炎，痊愈90例，好转9例，无效1例。2、鸭跖草方：鸭跖草30－60克，水煎服，一日二次，15-20天为一疗程，治疗100例急性黄疸型肝炎患者，平均住院42天，均达临床治愈标准。3、赤芍退黄汤：生地15克、丹参15克、葛根30克、赤芍60克、丹皮15克，水煎服。治疗27例瘀胆型重症肝炎，消退黄疸效果明显。（二）中成药举例：1、鸡骨草冲剂由鸡骨草、茵陈、地耳草、桃金娘根、鸭脚艾、鹰不泊等组成。功能舒肝、清热利湿、祛黄。用于阳黄，每次15克，一日二次。2、溪黄草冲剂由溪黄草、蛇舌草、茯苓等组成。功能清热利湿、健脾消滞。用于阳黄。每次20克，一日三次。八、转归预后●阳黄、阴黄、急黄在一定条件下可互相转化。●阳黄预后良好，急黄预后多不良。阳气渐复，黄疸渐退，预后较好；阴黄久治不愈，黄疸加深，预后不良。九、预防与调摄(一)预防黄疸病大多具有传染性，应积极预防。1、对黄疸病人应进行隔离，从发病开始，至少隔离30~40天。2、注意饮食卫生，餐具应煮沸消毒。尤其是从事饮食业工作人员，一旦发现黄疸，应立即隔离。3、用过的刺血针、注射器、针头等均应销毁，使用一次性用品。4、患过病毒性肝炎的患者，不宜作献血员。5、中药预防：①茵陈30克、栀子10克、甘草5克。水煎服，每日一剂，连服一周。②草河车20克、金钱草20克、甘草3克，水煎服，每日一剂，连服一周。③板蓝根冲剂每次1包，每天2-3次，连服一周。(二)调摄1、精神调摄2、饮食有节3、起居有常4、急黄的调摄与护理5、善后调理①湿热留恋——茵陈四苓散；②肝脾不调——柴胡疏肝散；③气滞血瘀——逍遥散合鳖甲煎丸。十、结语1、定义：包括病因病机，主要表现、病位。2、特征：“三黄”。3、范围：西医黄疸分三类。4、病因病机：4点（包括急黄）。5、诊断：症状特征、早期症状、诱因、实验室检查。6、鉴别诊断：萎黄、黄胖。7、辨证要点：区分阳黄、阴黄、急黄；辨别阳黄之湿热轻重。8、分证论治：阳黄五型、阴黄二型。9、其它疗法：验方、中成药。10、转归预后。11、预防与调摄。十一、研究进展1、退黄以中医药的疗效为好，西医院也采用。2、注意到活血祛瘀法的应用，可提高疗效。3、急黄如重症黄疸型肝炎等以中医药治疗为主或加用中医药治疗，死亡率明显下降。4、实验研究证实了中药的作用机理。十二、临床体会1、治湿问题：湿是黄疸的病机基础；注重舌脉；不能过用苦寒之药；中满忌甘。2、二便通利问题：二便通利，邪有出路。3、顾护脾运问题：清热利湿宜选用甘淡微寒之品；需用大剂苦寒清热解毒药时，宜佐以健脾护中之品；补益脾胃以平补运补取胜，配以辛芳醒脾之药。4、用药原则：疏泄不宣太过、补脾不宜壅滞、祛湿不宜过燥、养阴不宜过腻、活血不宜过破、清热不宜过寒过久。功夫在选药用药中。5、活血与化痰法的应用：对黄疸胶固难化，不易消退的类型，大多是由于湿热日久，煎熬成痰，痰阻血络，造成湿热瘀阻难以通达的关系。此时必须使用化瘀散结，活血通络的药物，以祛除胶结凝滞的湿热，也就是所谓的“痰”，痰滞得化，则瘀热易清，黄疸也易于消散。常用药物有：杏仁、橘红、莱菔子、瓜萎、半夏、川贝等，并须选用郁金、泽兰、红花、赤芍、丹参等加以配合。6、根据现代药理研究成果来选用药物。①能降低谷丙转氨酶的药物有：五味子、垂盆草、败酱草、田基黄、龙胆草、黄柏、栀子、大黄、半枝莲、蒲公英。②降低胆红素，有退黄作用的药物有：茵陈、金钱草、栀子、郁金、溪黄草、鸡骨草、田基黄。③提高白蛋白，降低球蛋白，调节蛋白倒置及促进蛋白合成，改善肝功能的药物：党参、黄芪、白术、山药、黄精、当归、鸡血藤。④能软化缩小肝脾肿大的药物：丹参、鳖甲、桃仁、红花、山甲片、泽兰、郁金、田七。⑤有升提血小板及红细胞的药物：何首乌、阿胶、龟板胶、鹿角胶、桑椹子、当归、熟地、黄芪、大枣。⑥有抑制肝炎病毒作用的药物：板蓝根、蚤休、蛇舌草、虎杖、贯众、鱼腥草、大黄、黄柏、何首乌、蚕砂、地榆、当归、赤芍、丹参、土茯苓、郁金。7、适当应用饮食疗法。利用食物预防和治疗疾病，不但经各代医家肯定，而且也被现代医学所证实，尤其是中药，有“药食同源”的特色。黄疸的食疗方其中有：①茅根猪肉羹：鲜茅根150克（或干茅根50克）剪段，洗净，与瘦猪肉丝250克，加水适量煮熟。酌加食盐佐料少许，分次食用，喝汤吃肉，可用于黄疸恢复期。②茵陈蚬肉汤：蚬肉100-150克，茵陈30克，煎汤饮用，蚬肉可吃。有清热、利湿、解毒的功效，用于黄疸期。③田基黄煲鸡蛋：鲜田基黄120克（干品30-60克），鸡蛋2个，加清水适量同煎，蛋熟后去壳再煎煮片刻，得汤一碗时，饮汤吃蛋，每日一次，连服5-7天。有清热、利湿、解毒、消肿的功效，可用于黄疸期。④水果鲜汁，如西瓜汁，绿豆芽汁，可用于黄疸高热、口渴、烦躁、尿少的时候；西瓜番茄汁，除适用于黄疸发热、口渴、烦躁外，亦可用于黄疸恢复期之食欲不振，消化不良等；五汁饮（鲜芦根、梨、生荸荠、鲜藕、鲜麦冬榨汁）可用于黄疸发热、口渴、咽干、烦躁等症。⑤参枣汤：党参15克，大枣20枚，洗净，以汽水适量泡发后，以小火煎煮。半小时为一煎，共煎两次，合并煎出液，每日分二次服用，吃枣喝汤。可用于黄疸后期身体虚弱，消瘦无力，气短等症。⑥甜浆粥；鲜豆浆500毫升，加淘净的大米适量，煮烂成粥，调白糖少许。每日食用，可作为黄疸期的主要饮食。⑦鲜地粥：鲜生地50克（或干生地15-20克）洗净，加水适量煎煮一小时，捞去药渣，加入洗净的大米适量，煮烂成粥。一日内分顿食用，连续用。可用于黄疸伴有衄血、吐血、便血等有出血症状时服用。⑧茅根赤豆粥：鲜茅根200克（或干品50克）洗净，加水适量，煎煮半小时后，捞去药渣，将淘净的大米、赤小豆共400克，继续煮至粥成豆烂为止。一日内分顿服用。可用于黄疸，小便不利明显，或伴有浮肿，腹水时，做主要餐食。⑨八宝粥：芡实、山药、茯苓、莲肉、薏苡仁、白扁豆、党参、白术各6-10克。先煎党参、白术，煎煮40分钟后，捞出药渣，将淘净的大米适量，与芡实等六味继续煮烂成粥。分顿调糖食用，连吃数日。可用于黄疸恢复期，体虚乏力，脾虚便溏、泄泻等症。十三、病例分析杨×，女，48岁，番禺人。主诉：发热四天，面目俱黄一天。现病史：患者发热四天，恶寒未解，口渴，小便黄赤，大便干结，泛泛欲吐，右胁作痛，今晨发现面目俱黄，苔白腻，脉弦数而滑。实验室检查：ALT250μ，AST167μ，总胆红素42umol／L。直接胆红素9.6umol／L。总胆汁酸26umol／L。尿胆原12umol／L。尿胆红素16umol／L。