ESC 2017 STEMI指南介入部分解读

ESC2017STEMI指南介入部分解读陕西省第四人民医院心内科马颖两个优选两个可行一个不宜一个明确两个优选优选经桡动脉途径优选新一代药物洗脱支架（DES）1.血管径路选择•直接PCI时优选经桡途径的优势与获益已经不是什么新鲜话题。前期RIVAL试验和RIFLE-STEACS试验已显示经桡途径的获益。2015年在《Lancet》杂志发表的更大规模的MATRIX试验终于使这个问题“一锤定音”。该研究共入选8404例急性冠脉综合征（ACS）患者（其中48%为STEMI），结果显示，经桡动脉急诊介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死亡率。2017年ESC指南明确建议，对于有经验的术者，优先推荐选择经桡途径（由IIa类推荐升级为I，A类推荐；）。2.支架选择•2013年美国ACCF-AHASTEMI处理指南将裸金属支架（BMS）和DES均列为I类推荐。•随着新一代DES安全性和疗效证据的不断积累，其在心肌梗死患者的优势也日益明确，BMS已悄然“退居二线”。•本次ESC指南建议，直接PCI时应优先选择新一代DES以替代BMS（由IIa类推荐升级为I，A）。中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南（2016）首次推荐以下患者优选新一代DES•高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES）1）临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病合并慢性肾脏疾病；2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变；3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。4.对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。两个可行多支病变患者可在出院前常规处理非梗死相关动脉（IRA），合并心源性休克者可考虑同期干预非IRA完全血运重建•基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、Compare-Acute试验的结果，STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非非梗死相关动脉IRA（由III类推荐升级为IIa，A）。•对于合并心源性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C）。一个不宜直接PCI时不宜常规行血栓抽吸血栓抽吸无论是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS试验，还是近几年发表的TASTE和TOTAL试验，均评价的是STEMI直接PCI时常规血栓抽吸的获益。在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠状动脉造影无明显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必要进行血栓抽吸。同时，基于Sianos等的研究结果，冠脉内血栓极不稳定，对于完全性血栓闭塞的患者，在用导丝或1.5mm直径的小球囊通过（或扩张）以恢复血流后再决定是否进行血栓抽吸可能更为合理（JAmCollCardiol,2007;50:573-583.）。为此，2014年ESC心肌血运重建指南指出，直接PCI时没有必要常规血栓抽吸，但是为了改善TIMI血流以及预防支架血栓，选择性血栓抽吸可能获益。•基于上述研究结果，本次ESC指南建议，直接PCI时不建议常规血栓抽吸（由IIa类推荐降为III，B）。同时指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别（如高血栓负荷患者选择性抽吸的推荐级别为IIb，B较为合适），其表述与国内指南也有“异曲同工”之妙。•2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）；对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。•2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性抽吸策略提供了新证据。该研究纳入了TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，结果发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险（2.5%vs3.1%，HR0.80,95%CI0.65-0.98,P=0.03）（Circulation.2017;135:143-152.）。一个明确同时明确了急诊介入的时间窗口和循环辅助的适应证•基于近年来临床研究的结果，适当拓宽了直接PCI的时间窗，尤其是明确了超传统时间窗（12小时）患者的获益。指南建议，发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）；发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）症状发作48的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）为了减少患者延迟，推荐增加公众识别对AMI常见症状的意识，告知如何呼救EMS服务。院内与EMS的目标是减少FMC至STEMI诊断的延迟（≤10min），STEMI诊断时间即指在分析ECG为ST段抬高（或等同情况）的那个时间，同时也是指导合适治疗的起点。系统延迟则更易于调整，同时也是患者预后的预测指标。当院前EMS下定STEMI诊断后，立即启动导管室准备,不仅能减少治疗延迟，还能降低患者死亡率。当院前EMS诊断STEMI并准备直接走PCI策略时，可直接绕过急诊室而将患者直接送至导管室，这样做的好处是可节省20min时间。患者如首先被送至非PCI中心，再灌注治疗则推荐从入门（救护车送至非PCI中心）到出门（送达PCI中心）的时间≤30min。所有救护车需配备ECG监护仪，除颤仪，至少有一人受训过高级生命支持。整个院前救治的质量取决于受培训的救护员。所有院前急救人员需要能识别AMI症状，给氧（由SaO2＜95%调整为SaO2＜90%），缓解疼痛，提供基本生命支持。救护员应能熟练操作ECG，此外需要自己能分析ECG或者能通过智能手机向医院发送ECG以便于医院CCU或其他部门有经验的医生做出STEMI诊断。经过训练的急救员（paramedics）可安全有效地为患者给予溶栓药。院前溶栓治疗适用于预计从STEMI诊断到PCI再灌注时间超过120min者。推荐持续训练急救员（paramedics）接管这些功能。SaO2＜95%溶栓药物替奈普酶（TNK-Tpa)：由所有患者相同剂量调整为≥75岁患者半剂量如果预期至介入时间在≤120min，首选急诊介入治疗，在90分钟之内通过导丝。如果预期时间＞120min，则应在10min开始溶栓。并转运至有介入能力的医院。机械循环辅助•结合近年来多项心源性休克患者使用主动脉内球囊反搏（IABP）的结果，本次ESC指南不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP（III，B）。然而，对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIa，C）；对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持（如Impella、ECMO等）（IIb，C）。几个关键更新要点1.急诊PCI首选桡动脉入路：由IIa类推荐提升为I类推荐2.直接PCI优选新一代DES：由IIa类推荐提升为I类推荐。3.STEMI合并多支血管病变时的完全血运重建：由III类推荐提升为IIa类推荐。4.急诊PCI不推荐血栓抽吸：由IIa类推荐降为III类推荐。5.比伐芦定抗凝治疗：由I类推荐降为IIa类推荐。6.依诺肝素抗凝治疗：由IIb类推荐提升为IIa类推荐。7.早期出院：由IIb类推荐提升为IIa类推荐。8.STEMI患者常规吸氧方案调整：由SaO295%调整为SaO290%，维持为I类推荐。9.溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者相同剂量调整为≥75岁的患者半剂量。