ESC2015 指南：室性心律失常和心脏猝死的预防管理(中文版)

ESC2015指南：室性心律失常和心脏猝死的预防管理（中文版）本指南五大亮点分别如下：1.指南首次推荐将DNA分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。有助于识别发现导致结构性心脏病的遗传性因素及死者家属中心包疾病患者的早期诊断、早期干预和治疗。2.指南引入了目前尚缺乏循证医学证据、但之后很有可能成为Ⅰ类推荐的建议。例如，在使用β受体阻滞剂时出现复发性昏厥或多态/双向室速、且具有ICD置入风险或禁忌症的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。3.指南还指出，对部分患者（常规治疗无效或有禁忌症）可考虑谨慎使用新技术，如：可穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合置入ICD的成年患者；对于静脉通路不畅通、因感染取出除颤器，或需长期使用ICD治疗的年轻患者，皮下ICD可替代静脉除颤器。4.识别具有高猝死风险并可能从ICD中获益的缺血性心脏病患者是该指南的重要建议之一。MADITⅡ研究中8年的随访结果显示，射血分数30%以下或轻度/中度心衰（NYHAⅡ或Ⅲ类）的患者可从ICD中获益。故指南推荐，心梗之后6~12周后对左室功能进行重新评估以明确置入ICD的必要性。5.指南还强调应及早诊断可能导致心源性猝死的疾病，可在相关疾病患者或心源性猝死者亲属中进行相关筛查。猝死患者尸检与分子解剖表现1.研究患者猝死的原因以及心源性猝死是否继发于心律失常或非心律失常（如主动脉瘤的破裂），应建议做尸检。（I，C）2.尸检时，建议做标准的心脏组织学检查，包括左右心室横向切片的映射标记块。（I，C）3.对所有原因不明的猝死患者建议进行血液分析以及充分收集其他体液用于毒理学和分子病理学分析。（I，C）4.对所有怀疑有特定遗传性离子通道病或原发性心肌病的猝死患者，应进行尸检后致病基因分析。（IIa，C）对疑有或已知室性心律失常的患者进行无创性评估1.静息状态下心电图：针对所有检查室性心律失常的患者建议在静息状态下做12导联心电图。（I，A）2.心电监护：（1）检查和诊断心律失常建议做动态心电图。评估QT间期和ST段的改变建议做12导联的动态心电图。（I，A）（2）检查是否由短暂性的心律失常引起的偶发症状时，建议佩戴心脏事件记录仪。（I，B）（3）当患者偶发症状（如晕厥）或疑有心律失常或当用传统诊断技术无法确定是否为心律失常引起的症状时，建议佩戴植入式心电监测仪。（I，B）（4）在心律失常患者中或有发展为致命性的心律失常高危因素的患者中，为了提高诊断心律失常性右室心肌病(ARVC)的效率，建议采用信号叠加心电图（SA-ECG）。（I，B）3.运动负荷试验（1）对于患有室性心律失常的患者，若随着年龄的增加有中度或高度可能发生冠心病，或存在引发缺血性症状或室性心律失常时，建议进行运动负荷试验。（I，B）（2）对于已知或疑有运动导致的室性心律失常，包括室性心动过速，为了明确诊断和预后，建议患者进行运动负荷试验。（I，B）（3）对于已知因运动导致室性心律失常的患者，为了评估其对药物或消融治疗的反应性，考虑进行运动负荷试验。（IIa，C）4.影像学（1）对所有疑有或已知的室性心律失常患者，建议采用超声心动图评估左室功能以及结构性心脏病的检测。（I，B）（2）对有高风险发展为严重室性心律失常或心源性猝死的患者，如扩张性肥厚性心肌病或右心室性心肌病的患者，以及有过急性心梗病史的患者或有心源性猝死相关遗传病患者的家属，应建议做超声心电图评估左右心室功能及结构性心脏病的检测。（I，B）（3）对于患有室性心律失常患者，若随着年龄的增加有中度可能发生冠心病及其相关症状，且常规心电图无法检测以下情况时（如用地高辛，左室肌肥厚，1mm，静息时ST段下移，预激综合症，或左束支传导阻滞），建议患者采用运动负荷试验和影像学（运动应力超声心动图测试或核灌注SPECT）检查是否有无症状性缺血。（I，B）（4）对于患有室性心律失常患者，若随着年龄的增加有中度可能发生冠心病及其相关症状，且患者无法进行症状受限运动试验时，建议采用药物应力试验和影像学检是否为症状性缺血。（I，B）（5）当超声心动图不能准确评估左右室功能和（或）心肌结构改变时，建议患有室性心律失常患者采用CMR或CT。（IIa，B）疑有或已知室性心律失常患者的有创性评估1.冠状动脉造影：对患有危及生命的室性心律失常患者，或有心源性猝死病史同时因年龄的增加有中度或高度可能发生冠心病及其相关症状的患者，建议采用冠脉造影以确定或排除阻塞性冠心病。（IIa，C）2.电生理检查（1）对于有远程心肌梗死并且有症状提示室性快速性心律失常（包括心悸，晕厥先兆和晕厥）的冠心病患者，建议做电生理检查。（I，B）（2）根据患者症状（如心悸）或无创检查结果发现晕厥患者（尤其是患有结构性心脏病的患者）出现心动过缓或心动过速时，建议做电生理检查。（I，C）（3）鉴别诊断右心室心肌病与良性右室流出道（RVOT）起源室速或RVOT室壁瘤，可以考虑做电生理检查。（IIb，B）心脏性猝死和室速ICD二级预防1.对于无可逆性病因导致，或心梗后接受最佳药物治疗且预期存活时间1年但48小时之内发生室颤或血流动力学不稳定室速的患者，推荐植入ICD。（I，A）2.对于接受最佳药物治疗，左室射血分数水平正常且预期存活时间1年但反复发作持续性室速（非心梗48小时之内）的患者，应考虑植入ICD。（IIa，C）3.对于室颤/室速且存在ICD植入指征的患者，当无条件植入ICD，存在禁忌症或患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮。（IIb，C）皮下植入式心脏复律除颤器1.对于存在ICD植入指征，但不需要针对心动过缓起搏治疗、心脏再同步化或抗心动过速起搏的患者，应考虑皮下ICD作为经静脉ICD的替代治疗方案。（IIa，C）2.对于经静脉途径存在困难，因感染移除经静脉植入的ICD的患者或需要长期ICD治疗的年轻患者，皮下ICD可作为经静脉ICD的有效替代方案。（IIb，C）可佩带式心脏复律除颤器对于左室收缩功能严重不全，有限期限内存在心律失常性猝死，但又不适合植入式除颤器（例如围产期心肌病、活动性心肌炎和心梗后早期心律失常等）的患者，可考虑可佩带式心脏复律除颤器。（IIb，C）公众除颤计划1.推荐在心脏骤停相对常见的场所（学校、体育馆、大型场所、娱乐场等）或在无法获取其它除颤途径的场所（列车、巡逻艇、飞机等）制定公众除颤计划。（I，B）2.可考虑对心脏性猝死高危患者的家属实施初级生命支持教育。（IIb，C）持续性室性心律失常紧急处理1.推荐对持续性室速及血流动力学不稳定的患者行直流电复律。（I，C）2.对于持续性室速但血流动力学稳定且无结构性心脏病的患者，可考虑静脉推注氟卡尼或β受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮。（IIb，C）持续性单形室速射频消融1.对于瘢痕相关心脏病出现持续室速或电风暴的患者，推荐紧急射频消融。（I，B）2.对于患有缺血性心脏病且因持续室速ICD反复放电的患者，推荐射频消融。（I，B）3.对于患有缺血性心脏病并植入ICD的患者，首次发作持续性室速后应考虑射频消融。（IIa，B）室速外科消融1.对于射频消融失败（由经验丰富的心脏科医生实施）后抗心律失常药物难治性室速患者，推荐在外科消融经验丰富的医疗中心，通过术前和术中电生理检查指导外科消融。（I，B）2.对于射频消融失败后临床记录有室速或室颤的患者，可考虑心脏手术（冠脉搭桥或瓣膜手术）中行外科消融。（IIb，C）ICD植入后社会心理管理1.对于反复不恰当放电的患者，推荐评估心理状态并缓解痛苦。（I，C）2.推荐所有患者在ICD植入之前和疾病进展过程中讨论生活质量问题。（I，C）ACS相关心脏性猝死预防：院前期1.对于胸痛患者，推荐同时缩短症状出现至首次接诊以及首次接诊至再灌注治疗的时间。（I，A）2.推荐救护车团队接受专业训练并配置识别ACS装置（心电图记录仪，必要时使用遥测技术），并通过初级生命支持和除颤治疗心脏性骤停。（I，B）3.推荐根据欧洲复苏委员会或国家或国际专业复苏团队制定的方案进行初级和高级生命支持。（I，C）4.推荐在能够提供多学科重症监护治疗（包括直接冠脉介入、心脏辅助装置、心脏和血管外科及低温治疗等）的多专家医疗中心开展复苏后治疗。（I，B）5.应考虑建立区域心脏骤停治疗网络以改善预后。（IIa，B）ACS相关心脏性猝死预防：住院期1.血运重建（1）推荐STEMI患者行紧急再灌注治疗。（I，A）（2）根据ESC-NSTEMI指南，推荐NSTEMI或不稳定型心绞痛患者行冠脉血运重建。（I，C）（3）对于高危NSTEMI患者（包括出现威胁生命的室性心律失常），推荐入院2小时内行冠脉造影，必要时行血管成形术。（I，C）（4）推荐迅速、完全冠脉血运重建治疗反复室速或室颤患者可能出现的心肌缺血。（I，C）（5）推荐迅速开通梗死血管逆转新发房室传导障碍，尤其适用于下壁心梗导致房室传导阻滞，即使发病超过12小时。（I，C）（6）推荐院外心脏骤停复苏后呈昏迷状态，且复苏后心电图符合STEMI的患者直接进射频室治疗。（I，B）（7）对于院外心脏骤停复苏后呈昏迷状态，复苏后心电图不符合STEMI的患者，应考虑停止重症以排除非冠脉病因，不存在明显冠脉病因的情况下，应尽快（2小时内）行冠脉造影，尤其是对于血流动力学不稳定的患者。（IIa，B）（8）对于最佳药物治疗后仍反复室速或室颤的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。（IIa，B）（9）对于顽固性心脏骤停患者，可考虑在专科医疗中心行心脏辅助支持和血运重建治疗。（IIb，C）2.除颤/复律/药物/射频消融（1）推荐β受体阻滞剂治疗反复多形性室速。（I，B）（2）推荐静脉注射胺碘酮治疗反复多形性室速。（I，C）（3）对于持续性室速或室颤患者，推荐立即电复律或除颤。（I，C）（4）对于反复室速或室颤，且不能排除心肌缺血的患者，推荐紧急冠脉造影，必要时血运重建。（I，C）（5）推荐反复室速或室颤患者纠正电解质紊乱。（I，C）（6）若无禁忌症，所有ACS患者院内及出院后应考虑口服β受体阻滞剂治疗。（IIa，B）（7）对于完全血运重建及最佳药物治疗后仍有反复室速、室颤或电风暴的患者，应考虑行射频消融术并植入ICD。（IIa，C）（8）对于已使用抗心律失常药物，但室速仍频繁复发，又无法行射频消融术的患者，应考虑行经静脉射频快速刺激。（IIa，C）（9）对于β受体阻滞剂或胺碘酮无效或存在胺碘酮使用禁忌的反复持续性室速或室颤患者，可考虑静脉注射利多卡因。（IIb，C）（10）不推荐预防性抗心律失常药物治疗（除了β受体阻滞剂）。（III，B）3.起搏器/ICD（1）对于经正性变时药物治疗后仍有症状性窦性心动过缓的患者，推荐经静脉临时起搏。（I，C）（2）对于无稳定性逸搏心律的症状性高度房室传导阻滞的患者，推荐经静脉临时起搏。（I，C）（3）对于症状性高度房室传导组织且未再灌注治疗的患者，推荐紧急行冠脉造影。（I，C）（4）对于ICD反复不恰当放电的患者，推荐重新设置之前植入的ICD参数。（I，C）（5）为了避免不必要的ICD放电，应考虑重新设置ICD参数。（IIa，C）（6）对于部分患者（不完全血运重建、既往有收缩功能不全、ACS48小时之后出现心律失常、多形室速或室颤），心梗后40天内可考虑植入ICD或临时使用可携带式复律除颤器。（IIb，C）（7）心梗40天内一般不推荐植入ICD作为心脏性猝死初级预防。（III，A）心梗后早期（10天内）心脏性猝死危险分层1.对于LVEF降低（≤40%）的患者，心梗后早期可考虑程序性心室刺激以评估猝死风险。（IIb，B）2.心梗后早期不推荐非侵入性检查用于危险分层。（III，B）心梗后植入ICD时间1.推荐所有急性心梗患者早期（出院前）测量左室射血分数。（I，C）2.推荐心梗后6-12周重新测量左室射血分数以评价是否需要植入ICD。（I，C）心梗后射血分数保留的稳定性冠脉疾病患者危险分层对于心梗后幸存，左室射血分数保留以及不明原因晕厥的患者，应考虑行程序性心室刺激。（IIa，C）心梗后射血分数