导尿管球囊扩张术在吞咽障碍治疗中应用

南阳市张仲景医院康复医学科内容环咽肌功能障碍吞咽X线荧光透视检查导尿管球囊扩张术应用吞咽障碍导尿管球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的应用定义：由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。环咽肌功能障碍：是导致严重吞咽障碍原因之一。病因：脑干部位病变；头、颈部恶性肿瘤；放射及术后瘢痕形成；插管后状态等。吞咽障碍保持连续张力性收缩构成咽腔内压–主动成分(收缩)：使咽部增宽→运送食团–被动成分(弹性)：使咽部变窄→阻止食物返留预防空气进入胃肠道保护气道避免呛咳正常生理性放松–咽腔期末食团通过时–嗳气(打嗝)或呕吐时下咽缩肌环咽肌食道近端食道上段括约肌环咽肌环咽肌功能障碍(Cricopharyngeusdysfunction，CPD)•定义：环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛。•表现形式:–松弛/开放缺乏；–松弛/开放时间不当；–松弛/开放不完全。环咽肌功能障碍常见之一：环咽肌失弛缓症环咽肌失弛缓症•定义：是指环咽肌不能完全松弛。•临床表现：喉咙中块物感；食物粘于食道；呛咳；口、鼻返流；误吸；反复肺部感染；营养不良等。如何进一步诊断环咽肌失弛缓症？吞咽X线荧光透视检查（VFSS）•配餐：1号：半流质（饼干+钡剂）2号：软食（饼干+钡剂）3号：流质（温水+钡剂）•X光透视：正位+侧位分别进食1、2、3号杯•观察内容：口腔、咽的功能；进食有无滞留、残留、返流、误吸；环咽肌开放等情况等。吞咽X线荧光透视检查（VFSS）吞咽含钡剂食物过程示意图吞咽X线荧光透视检查（VFSS）正位观察：上方正中透明区为会厌，其两旁充钡的小囊状结构是会厌谿，会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝，近似菱形且两侧对称;两侧梨状窝中间的透明区是喉头。梨状窝向中线汇合，向下引入食管，汇合处有生理狭窄区，长约1cm，相当第6颈椎水平。侧位观察:会厌谿在上方偏前，梨状窝则在下方靠后。吞咽时梨状窝收缩，上移且变小，静止时较宽大。梨状窝内钡剂多为暂时充盈，片刻即排入食管。吞咽X线荧光透视检查（VFSS）吞咽X线荧光透视正侧位吞咽障碍VFSS表现滞留(Pooling)---吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝。残留(Residuals)---吞咽完成后，内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝。溢出(spillage)---在会厌谷或梨状隐窝的内容物积聚超过其容积而流出。时序及协调性(timing&coordination)---吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间,严重者出现返流。渗漏(aspiration)---食物或液体进入喉前庭。误吸(aspiration)---食物或液体通过喉前庭进入气道、肺。影像表现：•上食道括约肌平面可见腔内一突出的嵴，即环咽嵴。环咽肌失弛缓症：吞咽障碍VFSS表现导尿管球囊扩张术•概念：采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难。•适应症：中风放射性脑病头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织纤维化导尿管球囊扩张术应用•参加人员：医生、治疗师、护士。•仪器：12号导尿管生理盐水10ml注射器止血钳石蜡油•扩张前准备：签署知情同意书先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。导尿管球囊扩张术应用导尿管球囊扩张术应用操作步骤•①由护士按插鼻饲管操作常规将12号或14号导尿管经鼻孔插入食道中,并确定进入食道及完全穿过环咽肌（约30cm）。•②护士用注射器吸10ml水向导尿管球囊内注入6-9ml，使球囊扩张(直经约2.22-2.71cm)，顶住针栓防止水逆流回针筒（或止血钳夹闭导尿管）。•③操作者将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在导尿管鼻孔处作出标记（长度约18－23cm），以作再次扩张治疗时的参考点。•④操作者嘱护士抽出适量水，根据环咽肌紧张程度，感觉球囊拉出时能通过但又有一阻力为适度，此时球囊恰好在环咽肌处，持续保持2分钟或操作者反复轻轻的向外提拉及交替放松导尿管，一旦有滑过感觉，或拉出阻力锐减时，表明球囊已滑过环咽肌，嘱护士迅速抽出球囊中水。•⑤操作者再次将导尿管从插入食道超过环咽肌处，重复操作4-5遍（根据患者耐受度调整），每天或隔日1次，球囊注水量每次增加0.5-1ml。导尿管球囊扩张术应用球囊扩张治疗注意事项扩张前，完善相关检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作扩张前，插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性扩张时，注水助手顶住针栓防止水逆流回针筒阻力锐减时，助手迅速抽出球囊中的水扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌结合神经电刺激治疗：作用价值：可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如菲兹曼吞咽言语治疗仪。适应证：–神经性吞咽障碍–癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后–肌肉障碍(环咽肌)注意事项：–电极放置至关重要结合电针治疗：常用穴位：–翳风–凤池–地仓–颊车–廉泉–旁廉泉–通里-通心气利咽喉–合谷-面口合谷收–熄风通络–口角–咽部–唇、舌、软腭功能训练–冰刺激咽反射–吞咽的模式训练–咳嗽反射训练结合间接训练：–食物的调配–进食的体位结合进食指导：诊断：延髓背外侧综合症导尿管球囊扩张术治疗方案治疗频率：–每天或隔天1次–由4ml开始–最大达10ml–治疗10次后评定治疗前（半流质）治疗后（软食）治疗后（半流质）治疗后（半流质）治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。导尿管球囊扩张术治疗效果小结•导尿管球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；•低频电刺激、针灸治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用；•口腔的功能训练是进食的必要基础；•专业的进食指导，选择适合的进食体位,食物的调配等也至关重要。