CSU-BPH临床指南-2009版.

良性前列腺增生诊治指南2009版孙羿陕西省人民医院良性前列腺增生诊治指南•基本知识•BPH诊治指南的制定方法•BPH的临床进展性•BPH的诊断•BPH的治疗•BPH的随访BPH基本知识BPH的定义流行病学病因研究病理特点病理生理改变临床表现、诊断以及治疗BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路症状BPHBPH的定义流行病学BPH-尸检结果雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞的细胞增殖和凋亡的平衡性破坏BPH的发生、发展病因研究前列腺的组织构成分泌细胞低增殖性基底细胞高增殖性神经内分泌细胞少见的细胞类型腺上皮有三种细胞成分间质主要有三类细胞成分平滑肌细胞纤维芽细胞、成纤维细胞血管内皮细胞LUTS/BPH的病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变LUTS的表现形式储尿期症状（包括OAB症状）排尿期症状排尿后症状临床表现、诊断以及治疗诊断根据症状、体检、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断治疗观察等待、药物治疗及外科治疗BPH诊治指南的制定方法•世界各国BPH诊治指南的特点•制定BPH诊治指南的必要性与目的•BPH诊治指南的意义•BPH诊治指南的制定方法•BPH诊治指南的推广与不断完善BPH的临床进展性•BPH临床进展性的定义•BPH临床进展性的评价指标•BPH临床进展性的危险因素分析BPH的临床进展性研究证实:BPH是一种临床进展性疾病1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。17%BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病(MTOPSstudy)临床进展的比例78%临床进展的分类症状加重BPH的初始评估症状评估体检相关检查以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段推荐程度病史询问推荐症状评分推荐包括DRE的体检推荐血清PSA推荐尿液分析推荐尿流率推荐超声检查（包括残余尿测定）推荐各种手段推荐程度血肌酐可选择尿动力检查可选择膀胱尿道镜可选择排尿日记可选择排泄性尿路造影可选择尿路逆行造影可选择CT不推荐MRI（经直肠）不推荐BPH的临床进展性①与BPH进展相关的高危因素分析：年龄血清PSA前列腺体积最大尿流率残余尿量症状评分②影响BPH进展的其他因素：高血压，高血脂等BPH的诊断•初始评估•根据初试评估结果需要的进一步检查•不推荐检查项目•BPH患者初始评估小结BPH患者初始评估小结•推荐检查的项目：➀病史及I-PSS、QOL评分；➁体格检查（直肠指诊）；➂尿常规；➃血清PSA；➄超声检查（包括残余尿测定）；➅尿流率。•可选择性检查项目：➀排尿日记；➁尿动力学检查；➂静脉尿路造影；➃尿道造影；➄尿道膀胱镜检查。•不推荐检查项目：➀CT；➁MRI。BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：国际前列腺症状评分(I-PSS)0-35分轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20-35分BPH患者受下尿路症状困扰的程度：生活质量评分（QOL）0-6分I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感?排尿后症状0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时?储尿期症状0123453.是否曾经有间断性排尿?排尿期症状0123454.是否有排尿不能等待现象?储尿期症状0123455.是否有尿线变细现象?排尿期症状0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿?排尿期症状0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?储尿期症状没有01次12次23次34次45次5症状总评分=BPH的治疗•等待观察•药物治疗•外科治疗BPH的治疗①治疗目的短期目标缓解下尿路症状长期目标延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。疗效与副作用的平衡②各种治疗手段的简介和适应证③长短期疗效的分析等待观察轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，或中度以上症状（I-PSS评分≥8）但不影响生活质量的患者。观察等待的内容：➀患者教育；➁生活方式的指导；➂合并用药的指导BPH的药物治疗α受体阻滞剂5α还原酶抑制剂植物制剂中药治疗手段推荐程度等待观察推荐轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗α受体阻滞剂坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐阿夫唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔可选择5α还原酶抑制剂临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好非那雄胺推荐联合治疗具有临床进展高危性的患者更加适合α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂推荐植物制剂普适泰等推荐中药前瞻性BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见α受体阻滞剂的作用机理α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。1）与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂显著改善患者的症状：症状评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%2）各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。α受体阻滞剂的疗效06试行版与09修订版不同之处06年•5α还原酶抑制剂•非那雄胺推荐•依立雄胺推荐09年•5α还原酶抑制剂•非那雄胺推荐5α还原酶抑制剂的作用机理5-α还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT•多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：•缩小前列腺体积20-30%•改善患者的症状评分约15%•提高尿流率1.3-1.6ml/s•降低AUR及手术的风险50%左右•长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持续稳定•使用非那雄胺6个月后获得最大疗效5α还原酶抑制剂的疗效植物制剂的作用机理植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性BPH外科治疗•外科治疗的目的•外科治疗的适应症•外科治疗的方式1难治性尿潴留2反复泌尿系感染35α还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4肾功能低下5膀胱结石BPH诊治指南中外科治疗适应证中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。治疗手段推荐程度外科治疗具备手术治疗的适应症TURP推荐(体积80ml)TUIP推荐(体积30ml;无中叶增生)开放手术推荐(体积80ml;合并症)TUVP推荐(凝血功能较差;体积较小)PKVP推荐(冲洗液为生理盐水)激光治疗主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术推荐(术后留置导尿时间短)经尿道激光汽化术推荐(远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术推荐（操作简单,出血风险低）其他治疗主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者高能TUMT推荐(部分缓解症状)TUNA推荐（不作为一线治疗）前列腺支架推荐（只适用于高危患者）BPH诊治指南中外科治疗手段的推荐意见1.急性尿潴留1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。2）一般留置导尿管3-7日，同时服用α受体阻滞剂可提高拔管成功率。BPH患者尿潴留的处理2.慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。2）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术。BPH患者尿潴留的处理BPH的随访随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。等待观察初次6个月随诊，以后每年随诊向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察α受体阻滞剂初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊，以后每年随诊。随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：DRE,PSA5α还原酶抑制剂初始治疗12周后随诊，之后6个月随诊，以后每年随诊。随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿量可选择：DRE,PSA外科治疗接受外科治疗的患者6周后随诊，组织学检查结果的告知3个月后接受下列检查判断疗效。推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：必要时尿培养BPH诊治指南中治疗后随访的推荐意见谢谢！