CRBSI的预防

中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）的预防寓言：雾中的灯塔两艘正在演习的战舰在阴沉的天气中航行了数日，我在其中的旗舰上服役。有一天傍晚，我在船桥上负责了望，但浓重的雾气下，能见度极差。此时船长也守在船桥上指挥一切。入夜后不久，船桥一侧的了望员忽然报告：“右舷有灯光。”船长询问光线是正逼近或远离。了望员答：“逼近。”这表示对方会撞上我们，后果不堪设想。船长命令信号手通知对方：“我们正迎面驶来，建议你转向二十度。”对方答：“建议贵船转向二十度。”船长下令：“告诉他，我是船长，转向二十度。”对方说：“我是二等水手，贵船最好转向。”这时船长已勃然大怒，他大叫：“告诉他，这里是战舰，转向二十度”对方的信号传来：“这里是灯塔。”结果船长的船改了道。管理启示我们随着这位船长经历了一次观念转变。观念一旦转变，整个情况就完全改观。这位船长因为视线不良而昧于实情，其实我们就好比置身浓雾中的船长，在工作中认清事实、转换观念对我们而言同样重要。寓言：雾中的灯塔内容提要CRBSI的危害CRBSI的概念CRBSI的预防指引CRBSI的预防措施和监测CRBSI的危害在美国每年CRBSI250,000例估计病死率12-15%$25,000/例美国保险公司不支付CRBSI的医疗费用为什么要预防CRBSI感染率约2.9～11.3/1000导管日金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%2009年卫生部感染监测规范2009年广东省病人安全目标2010年医院临床护理质量评价指南CRBSI的定义感染前48小时内使用过中心静脉导管（CVC）细菌血症(真菌血症)：至少有1次外周静脉血培养阳性具备感染的临床表现(如发热、寒颤和（或）低血压等)除血管内导管外，无其它明确的血液感染源CR-BSI的诊断（至少还具备以下一项）导管半定量细菌培养或定量培养阳性同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致CVCs、外周静脉血细菌浓度比例超过5∶1CVCs血培养出现阳性的时间比外周血早2h以上诊断必备条件美国CDC:CRBSI的预防指南正确的手部消毒使用最大化的无菌屏障皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%～2％聚维酮碘插管部位的选择：尽可能选择锁骨下静脉不需要定期更换中心静脉导管尽早拔除不必要的导管摘自2002年美国CDC的CRBSI预防指南粤卫函〔2009〕609号关于印发2009年度静脉治疗护理等安全质量目标的通知广东省卫生厅10．2009年度成人/综合ICU护理安全质量目标目标二：预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染(CRBSI)预防CVC引发的CRBSI建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒插管或更换导管的覆盖敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2％碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭预防CVC引发的CRBSI一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜预防CVC引发的CRBSI增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管导管使用过程中，保持系统密闭CVC通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管解读：为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套”微生物引起导管感染的方式病人皮肤表面的细菌操作者的手导管污染另一感染灶的微生物微生物污染导管接头和内腔液体污染ICU医务人员手上分离的微生物摘自重症医学杂志,2001;29:944微生物总的培养阳性率%G+球菌表皮葡萄球菌100%金黄色葡萄球菌7%G-杆菌21%不动杆菌、克雷伯杆菌肠杆菌属、假单胞菌属沙雷氏菌属酵母菌和真菌：念珠菌16%解读：建立专业的静脉治疗小组导管感染的危险因素插管操作时间过长导管留置的时间长导管接头细菌定植过多导管护理不规范床护比不足常用消毒剂比较消毒剂优点缺点酒精起效快抗菌谱广（G+，G-菌，真菌，病毒）较少的残留活性，引起皮肤干燥安多福抗菌谱广起效慢，长期接触对皮肤有刺激性洗必泰较好的残留活性，可持续6h以上相对抗菌谱窄G+菌有效，G-和真菌稍差，刺眼敷料的作用固定导管，防止移位阻隔水和细菌渗透防止导管外部的污染防止插管部位的细菌定植解读：敷料的选择透明贴膜：固定好便于观察节省人力透气性差纱布：透气性好易松散更换频繁敷料的选择和固定解读：为什么选“单腔导管”导管感染的危险性导管腔数（321）解读：为什么“不需常规更换”常规更换导管并不能减少感染并发症更换导管可引起机械并发症中心静脉导管更换的指征当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换，穿刺点周围红斑不是导管更换的指征当导管可疑为病人脓毒血症的来源当导管是在紧急情况下插管，未严格遵守无菌操作，且能安全地更换者股静脉插管超过48小时能安全更换者摘自美国的ICU教材第三版ICU预防CRBSI的计划指定指引和操作流程人员培训手卫生和戴手套的指征CVC置管方法CVC的维护和敷料的更换方法考核、检查监测和反馈预防CRBSI指引的制定监测感染和实际操作情况分析ICU导管感染的原因医院感染管理委员会分析参照指引制定自己的操作流程继续监测，观察效果，持续改进ICU预防CRBSI的指引置管套餐严格的手卫生措施置管时无菌屏障最大化碘酒和酒精消毒皮肤并待自然风干选择插管部位（尽可能选锁骨下静脉，避免使用股静脉）根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管）ICU预防CRBSI的指引导管维护套餐每天评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管注射前彻底清洁和消毒导管注射端口保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，尽可能减少导管连接点ICU预防CRBSI的指引导管维护套餐用大透明敷料覆盖穿刺点，透明敷料更换1次/7天，当敷料污染、松脱或卷边时，需及时更换。纱布敷料每1次/2天更换敷料时，使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，每次消毒自然待干，消毒范围大于敷料面积每班评估感染迹象或者危险因素进行CRBSI目标性监测。手卫生插管前要求先用皂液和清水洗手并用酒精手消毒液消毒双手按标准的洗手步骤洗手和消毒手更换敷料时的手卫生接触和操作导管前后洗手和手消毒更换敷料时手卫生要求：手卫生+无菌手套手卫生+清洁手套+非接触技术穿刺点的选择充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生安全性：穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症不同插管部位的比较并发症颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+++-血栓形成++++++感染++++++导管尖端位置错误+++-出血时血管可压迫性+++++++复苏过程中插管可行性++++++超声引导技术方便性+++++++患者舒适度及敷料持久性++++++置管部位解剖图皮肤消毒皮肤消毒剂的选择2%碘酒和75%酒精擦干会影响消毒剂的效果消毒范围：CVC20cm*20cmPICC10cm*15cm导管的维护更换输液器1/日，有可见血栓随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换冲管：盐水冲管2-3次/天连接输液管处用无菌治疗巾或纱布包裹，减少污染机会无针接头的选择和使用留置导管的必要性评估外周静脉不能耐受的药物：TPN、化疗药物、血管活性药物、万古霉素、抗真菌药物、高渗药物、pH9或5的药物血透或CRRT血流动力学监测教育和培训提高医护人员的依从性科室领导的重视专家指导和外出参观交流用物准备和设施宣传和提示监督检查和反馈交流参观手消毒液的配备手卫生宣传图片CVC用物盘无菌衣大的无菌巾Bundle依从性干预前用物的准备感染监测与预防建立关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统监测与总结感染危险因素及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施CRBSI监测流程监测对象和范围CRBSI症状和体征确定是否留管留取血和/或尖端培养结合临床判断结果CRBSI的判断方法根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法保留导管：外周静脉血1份，中心静脉导管血1份拔除导管:2个不同部位的外周静脉血和导管尖端5cm血培养标本的留取在患者寒颤或发热时采血手清洁：无明显污染使用速干乙醇消毒液洗手血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s采血量：每瓶10毫升血培养标本的留取经导管抽取血液标本，需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊，以减少血液培养的污染机会导管血和外周血等量同时抽取，时间差≤5分钟定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行导管定量与半定量培养的区别保留导管者结果的判断中心静脉导管血外周静脉血条件结果判断＋＋细菌种属相同CRBSI－＋金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌＋＋导管静脉血较外周静脉血报阳快120分钟提示为CRBSI＋＋导管静脉血细菌浓度较外周静脉血高5倍－＋不能确定－－不是CRBSI已拔除导管结果的判断导管尖端或整根外周静脉血1外周静脉血2结果判断＋＋＋CRBSI＋＋－－＋－培养为金葡菌或假丝酵母菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI－＋＋＋－－导管定植菌－－－不是CRBSI感染监测日志病人导管使用日常记录月/年:_________日期入院病人数在院病人数CVC带管病人数123备注：同一病人带有两个以上导管按1个导管日计算感染率和使用率的计算CRBSI感染率＝CRBSI感染例数/同期导管日数×1000‰中心静脉导管使用率=导管留置日数/同期患者住院日×100%感染监测评估导管留置的必要性查病历看病人查护理记录与医生共同讨论诊断导管感染相关的过程监测中心静脉导管插管检查表操作者：日期和时间：操作前：1手卫生2插管部位的清洁和消毒3最大的无菌屏障：帽子、口罩、无菌隔离衣、无菌手套、大的无菌铺巾操作期间：1操作者保持无菌区域无菌2协助者戴帽子和口罩，并适时戴无菌手套3无菌敷料的应用深静脉导管维护单的使用插管日期和部位穿刺点周围情况穿刺点情况导管外露长度是否发热是否血栓形成血培养结果并发症的处理常见的问题：敷料使用不当ICU导管置管部位监测表日期PICC锁骨下静脉颈静脉股静脉发热1234感染过程监测表病人姓名ID号住院日期入ICU日期导管置入部位导管材料导管置入日期拔管日期是否感染病源学过程监测的意义环节质量与终末质量过程监测与干预结合数据的整理、分析及反馈专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据每3个月对监测指标进行小结，并及时反馈，提出整改意见将本单位相关感染率与全国医院感染监控网资料或国际进行比较中心静脉置管部位构成比比较（2009.06-08与2009.09-11）CVC部位分布锁骨下,24.53%颈静脉,52.26%股静脉,20.96%PICC,2.26%锁骨下颈静脉股静脉PICC构成比锁骨下静脉44%颈静脉47%股静脉7%PICC2%锁骨下静脉颈静脉股静脉PICC2009.06-082009.09-11感染发病间隔时间延长94209291644252917818102040608010012014016018020012345678910间隔时间（天）备注：第1-7例发生于2008年1-8月，第8例在2008年9月发生，9-10例发生于2008年10月-2009年10月干预前后导管使用率和感染率的比较（x2检验和校正x2检验）时间住院日（床位占用率）导管日（使用率）导管感染例数（感染率）2008．01-2008．082414（58.44%）1632（67.6