CRT植入技术

1CRT-P植入术的关键及思考武汉协和医院黎明22008年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证ACC/AHA心力衰竭治疗指南对于CRTⅠ类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF≤35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms。32008年CSPE心脏再同步治疗适应证Ⅰ类适应证要求同时满足以下条件：①缺血性或非缺血性心肌病，②充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级，③窦性心律，④LVEF≤35%，⑤LVEDD≥55mm，⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRT指南与ACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合Ⅰ类适应证其他条件，也可行CRT治疗，隶属Ⅱa类适应证。4CRT-P植入方法术前准备选择有CRT植入指征的病人•药物难治性心衰•QRS宽?或TDI显示左右室不同步•EF=35%?•LVEDD55cm?•LBBB/RBBB?•NYHAII、III或IV级?导管室要求•心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器•吸氧•X线机-可行侧位和后前位投照•快速数字剪影系统5CRT-P植入方法器械准备•ApeelCSplus左室导线输送系统（内含0.035长钢丝）（常规准备三个角度60、115、135）•左室导线（1056T/K)（内含0.014导丝1根和6根三种硬度的左室导线钢丝）•右房、右室导线各1根（主动/被动）•FrontierII起搏器1个（内含接口封堵插头，用于AF患者）•8和9Fr穿刺鞘各2个•电生理导管（长于60cm,直径小于7Fr）（推荐用）•0.014导丝1-2根•起搏分析仪、无菌连接线•程控仪(35104.8.5)6Apeel™CSPlus系统47cm输送鞘管和止血阀54cm扩张管61cmCSL™扩张管150cm.035“导丝头端3mm“J”型7F过桥瓣2个18针头12cc注射器7•1/常规消毒铺巾•2/局部麻醉•3/用肝素稀释液冲洗ApeelCSplus系统经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线8•4/选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035导引钢丝经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线9经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线•5/把扩张鞘管（蓝色）完全插入ApeelCS大腔内(a)直至锁住(b)，并沿0.035导引钢丝插入右心房ab10•6/退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦）经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线11•7/把电生理导管（如IBIInquiryFixedCurve1010-6-28-SCSoft）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线12•8/确认电生理导管进入冠状窦口后，把ApeelCSplus导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内1-2cm左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线13•9/撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5cc）另一位同时打造影剂，并同时连续踩X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAO和RAO两个位置留影。经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线2020/1/2814选择植入CRT导线的最佳静脉A.Lateral(marginal)cardiacveinB.Postero-lateralcardiacveinC.PosteriorcardiacveinD.MiddlecardiacveinE.GreatcardiacveinABCDE靶血管:左室游离壁(Lateral,Poster-lateral,Antero-lateral)1,2,31Ansaloneetal.JACC.2002;39:489-499.2Butteretal.CIRCULATION.2001;104:3026-3029.3Auricchioetal.AJC.1999;83:136D-142D.ABCDELAOView15•11/在X光透视下送入0.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTW左室电极QuickSite1056导线沿导丝送至远端，回撤0.014导丝1-2厘米，使导线成S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（R波高度5mV，阈值2.0V/0.5ms，无膈肌刺激症状），则固定左室导线，但先不撤出ApeelCSplus导引鞘管和导丝。经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线16•12/按常规方法植入右房和右室导线，测试，固定。（右室和左室导线的位置尽量远）如果是LBBB的患者，推荐置入导线顺序为RVRALV,以免出现房室传导阻滞经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线17•13/再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察QRS波形态。经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线18•14/如都满意则下一步是撤ApeelCSplus鞘管，这是一种可撕开鞘管。（把ApeelCSplus鞘撕开1厘米左右，止血阀就会分离。）退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离：–固定止血阀推进导线–固定导线回撤止血阀经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线19Apeel™CSplus鞘的撤离Clicktheimageforavideodemonstration20Apeel™CSplus止血阀的撤离21•15/退出ApeelCSplus鞘。在X线透视下，小心地撕开ApeelCSplus可撕开鞘管，确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。•16/制作囊袋经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线22•17/再一次测试。•18/导线与三腔起搏器相连接。•19/起搏器放入囊袋，缝合。经Apeel™CSplus导引鞘管植入左室导线23•相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CS）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。241)植入成功率(85%-92%)2)手术耗时(2h,6’+/-11’手术过程)(36’+/-27’透视时间)3)并发症:心包填塞(0.6%)冠状窦夹层(3%)术中心律失常(2%)缺血心肌高起搏阻抗膈神经刺激(2.1%)电极不稳定(d脱位2w=4.4%2w=1.8%)(M.Santini:onbehalfofItalianIN-SyncReg,Europacing2001)CRT的植入25左室电极植入失败原因92%8%n=119n=12–高阈值–无法进入CS–无法定位–膈神经刺激成功植入HarefieldHospital200126进入CS时碰到的难题CS静脉系统的高度变异性增大的心腔心肌梗塞后心脏术后271.LAO30-40度透视2.选择合适的导引钢丝3.应用电生理导管4.记录心腔内心电图变化(A/Vratio1atCSos)5.选择合适导引鞘管如何进入CS28LAO30-40度透视LAO40°45°angulationofthedelivery45°29应用电生理导管LAO30°LAO45°30记录心腔内心电图变化(A/Vratio1atCSos)AV31AmplatzHook选择合适导引鞘管32检查球囊在合适的位置冠状静脉造影33DivisionediCardiologiaParma获取至少两个角度的影像LAORAOGCVPLVLV34Lat.Postero-Lat选择靶静脉35TheVenousBranchesTheVenousBranches((PosteroPostero--Lateral)Lateral)LAO45°RAO15°选择靶静脉36–Lateral,Posterolateral(targetvessel)–Greatcardiacvein–Midcardiacvein051015202530middleposteriorpostero-laterallateralgreattargetactual选择靶静脉37QuickSite1056TBipolarLVlead,5F“S”shapecurvefixationmechanismdrivenbystyletand/orGuidewire放置左室电极导线确定好靶静脉，通过STYLET或GUIDEWIRE导引左室电极到达合适位置。38RAOLAO“S”shapecurve放置左室电极导线－1056T39谢谢