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常用B-内酰胺类抗菌药物主要内容抗菌药物相关概念β-内酰胺环类抗菌药物的分类及使用注意事项常用的概念抗生素：是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。抗菌药物：抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。常用的概念时间依赖性抗菌药物：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4~5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生长繁殖。此类药物无明显的PAE。包括大多数β－内酰胺类抗生素。常用的概念浓度依赖性抗菌药物：药物浓度越高，杀菌活性越强，此类药物通常具有较长的抗菌后续作用，即抗生素后效应（PAE）。包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类和二性霉素B、达托霉素、甲硝唑等。PAE:指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间，停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAE。β内酰胺类抗菌药的共同特性为临床最常用的一类抗菌药物，属速效杀菌剂。结构上均具有B-内酰胺环。多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药。临床应用指征广，可用于各类细菌性感染。多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药。相同特性品种间存在交叉耐药。β内酰胺类抗菌药的不同特性分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢之间的抗菌谱不同。各品种间的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全的特殊人群中，剂量需做不同调整。各品种间的不良反应不同。β内酰胺类抗菌药的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类单环类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂合剂青霉素类特点杀菌作用强，毒性低。新品种抗菌谱广、价廉。青霉素G大剂量、多次给药CSF（脑脊液）浓度高，可达治疗剂量。过敏反应率高。不耐酶青霉素青霉素G：临床适应证：首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热注意事项：静滴时给药速度不能超过50万单位每分钟；用前必需进行青霉素皮试，皮试液浓度为500单位/毫升，皮内注射0.05-0.1毫升。青霉素水溶液在室温下不稳定，须现用现配。耐酶青霉素常用品种：氟氯西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林临床适应症：MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA疗效优于万古霉素。注意事项：0.25-1gq6h缓慢静滴，稀释液4小时内用完。2岁以下按成人剂量的1/4给药，2-10岁按成人剂量的1/2给药。少数患者用药后出现暂时性转氨酶升高，也有致急性肝脏胆汁淤积黄疸的报道。用药前后及用药时应监测肝功能。在骨组织浓度高，可透过血脑屏障。氨基青霉素常用品种：阿莫西林(胶囊）、氨苄西林临床适应症：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等。其他：溶链、肺链、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等。给药频次：3~4次/日。氨基青霉素注意事项：静滴给药，成人一次0.5～1g，每6～8小时1次。口服给药，成人一次0.5g(2粒)，每6～8小时1次，一日剂量不超过4g(16粒)。老年人和肾功能严重损害时可能须调整剂量。有报道少数患者因阿莫西林过量引起肾功能不全、少尿，但肾功能损害在停药后可逆。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。抗假单胞菌青霉素常用品种：哌拉西林、替卡西林、羧苄西林、磺苄西林临床适应症：铜绿假单胞菌和各种敏感G-杆菌所致败血症，呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染，骨、关节感染等。用于中性粒细胞减少患者和免疫缺陷患者感染的治疗（严重感染，常与氨基糖苷类联用）。抗假单胞菌青霉素注意事项：有青霉素类药物过敏史或青霉素皮试阳性患者禁用；在肾功能不全患者可导致出血，肾功能减退者应适当减量。用法用量：成人中度感染，4g/q12h静滴；重度感染，3-4g/q4h或q6h静滴，一日总剂量不超过24g。替卡西林、羧苄西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少。脲基青霉素常用品种：阿洛西林、美洛西林临床适应症：铜绿假单胞菌和各种敏感G-杆菌所致败血症，下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等。注意事项：静脉滴注通常加入5%葡萄糖氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液溶解后使用。用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。美洛西林应避免与酸碱性较强的药物配伍，pH4.5以下会有沉淀发生，pH4.0以下及pH8.0以上效价下降较快。青霉素复合制剂常用品种：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/克拉维酸钾、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。临床适应症：扩大了抗菌谱，适用于产B-内酰胺酶的细菌所致下呼吸道感染、腹腔感染等。注意事项：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/克拉维酸钾在使用时应采用0.9%氯化钠注射液稀释，并在4小时内用完。阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦无儿童用法用量。哌拉西林/他唑巴坦早产儿、新生儿禁用。用药前均须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定青霉素需要做皮试。青霉素过敏发生率与药物纯度有关。使用青霉素前需详细询问病史：1.既往用药史及过敏史。2、家族史。3、食物过敏史及过敏性疾病史。头孢菌素和青霉素交叉过敏反应发生率约3%~8%。青霉素过敏者，慎用头孢菌素;如有青霉素严重过敏反应史着，禁用头孢菌素。头孢菌素卫生部无规定，也无相关国内外标准。头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识（2008）青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验，原因是：过敏反应的抗原—主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯酸决定簇非常明确；皮试符合率可达70%；皮试液的浓度与皮试方法均已规范。头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识（2008）如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识（2008）头孢类抗菌药物的产品质量与临床上发生的过敏反应有相关性。现已经从头孢噻肟等头孢类抗菌药物中收集到了能引发动物过敏反应的基本无抗菌活性的高分子聚合物。说明控制产品中高聚物的含量是质量控制的关键之一。头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识（2008）头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，原因在于：引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原—主要决定簇与次要决定簇尚不明确,可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和产品中的杂质等;皮试符合率30%；皮试液浓度与皮试方法未统一（国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度和皮试液用量相差很大）。目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识（2008）临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0.5-1小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。头孢菌素类第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢尼西、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟第四代：头孢吡肟、头孢克罗三代头孢+酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢曲松/他唑巴坦各代头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++第一代头孢菌素常用品种：头孢唑林、头孢氨苄、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩特点：对G+抗菌活性强（除肠球菌MRSA外），G-效果较差。对ß-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多短，不易进CSF，对肾脏有一定毒性。注意事项：头孢唑林：早产儿及新生儿不推荐应用。头孢替唑：用药前应详细询问病人过敏史，并进行皮肤过敏试验。头孢硫脒：在冷暗（2~10℃）干燥处保存。第二代头孢菌素常用品种：头孢呋辛、头孢尼西、头孢孟多、头孢替安。特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，ß-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛等在CSF中达一定浓度，肾毒性轻。注意事项：头孢呋辛：3个月以下的儿童不推荐应用。头孢尼西：在溶液中不稳定，配制后应立即使用。无儿童用药依据。头孢孟多：用药期间饮酒可出现双硫仑样反应，故在用药期间和以后数天内，应避免饮酒和含酒精饮料。大剂量应用可导致出血倾向，1个月内的新生儿和早产儿不推荐应用本药。头孢替安：1个月内的新生儿和早产儿不推荐应用本药。给药前应详细问诊，最好在注射前做皮肤敏感试验。第三代头孢菌素常用品种：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢克肟。特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对ß-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，基本无肾毒性。注意事项：头孢曲松：该药严禁与钙剂同时使用,特别是儿童在使用过程中,应注意询问是否在同时使用钙制剂。本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。新生儿（出生体重小于2kg者）的用药安全尚未确定。有黄疸的新生儿或有黄疸严重倾向的新生儿应慎用或避免使用本品.头孢噻肟和头孢曲松对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大的抗菌作用，对G+菌有良好作用。约40%药物由肝胆系统排泄。头孢曲松半衰期长达8h，1~2次/日。临床适应症：1、敏感菌所致呼吸系统、肝胆系统、泌尿系统、中枢神经系统的感染。2、对青霉素低度耐药的肺炎链球菌（PISP）所致的呼吸道及中枢神经系统的感染。头孢哌酮和头孢他啶对G+菌抗菌活性差，对铜绿假单胞菌有抗菌活性。头孢哌酮对B-内酰胺酶稳定性较差，约75%从胆汁排泄，胆汁中浓度很高。有致出血的不良反应。临床适应症：适用于G-菌包括铜绿假单胞菌所致感染，如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎。第四代头孢菌素常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗四代特点：1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对β-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。5.几乎全部由肾脏排泄，肾功能减退者需减量。第四代头孢菌素临床适应症：1.多重耐药菌所致的医院内感染。2.中性粒细胞减少所致难治性感染。3.耐药肺炎链球菌所致感染。三代头孢+酶抑制剂常用品种：头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松/他唑巴坦。特点：较原药扩大了抗菌谱，提高了抗菌活性。用于产β内酰胺酶细菌中重度感染，不