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2011年中医医师实践技能考试常见疾病—心悸心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸;病情较重者为怔忡，可呈持续性。【病因病机】1.病因(1)体虚劳倦：禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。(2)七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸;或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。(3)感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。(4)药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。2.病机心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱;或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养;或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交;或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉;或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅;或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留;或脾失健运，痰湿内生，扰动心神;或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常;或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者，易兼气血瘀滞。心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。【诊断要点】1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4.常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。【类证鉴别】1.惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2.心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。奔豚与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。3.心悸与卑惵《证治要诀。怔忡》描述卑惵症状为：“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。其病因在于“心血不足”。卑惵之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。卑惵为一种以神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。【辨证论治】1.心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。病机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。治法：镇惊定志，养心安神。代表方剂;安神定志丸加减。常用药物：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。2.心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。病机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。代表方剂：归脾汤加减。常用药物：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。3.阴虚火旺主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。病机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。代表方剂：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4.心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔自，脉象虚弱或沉细无力。病机概要：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。代表方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药物：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。5.水饮凌心证主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。病机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方剂：苓桂术甘汤加减。常用药物：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。6.瘀阻心脉证主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。病机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。代表方剂：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。7.痰火扰心证主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。病机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。治法：清热化痰，宁心安神。代表方剂：黄连温胆汤加减。常用药物：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。【预防与调护】1.心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。2.饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙煿，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。3.生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。轻证患者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。4.心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备并做好急救治疗。胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。【病因病机】1.病因(1)情志不遂：肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。(2)跌仆损伤：气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。(3)饮食所伤：饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。(4)外感湿热：湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。(5)劳欲久病：久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。2.病机胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴;因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。【诊断要点】1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。【类证鉴别】胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。【辨证论治】1.肝郁气滞证主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。病机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。治法：疏肝理气。代表方剂：柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。[导读]胁痛是中医执业医师实践技能考试的内容，下面搜集整理了胁痛的病因病机、诊断要点、辨证论治等相关内容供大家参考。2.肝胆湿热证主症：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。病机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。3.瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有块，舌质紫暗，脉象沉涩。病机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。代表方剂：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药物：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。4.肝络失养证主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。病机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法：养阴柔肝。代表方剂：一贯煎加减。常用药物：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。【预防与调护】1.胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张;同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。2.已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘