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第2章呼吸系统疾病本章重点2000～2009年考过约270道题目。其中慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病(约33题)，肺动脉高压与慢性肺源性心脏病(约30题)，支气管哮喘(约28题)，肺脓肿(约16题)，胸腔积液、脓胸(约23题)，历年必考，每年2～5题。考生应重点掌握：慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病的诊断及鉴别诊断：支气管哮喘的临床表现及治疗；肺脓肿的病因和发病机制；胸腔积液、脓胸的实验室检查。第1单元慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病重点提示本单元2000～2009约考过33题。病因病理改变l0题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量2～5题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变、临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。考点串讲一、慢性支气管炎1．病因和病理(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(2002)、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯、流感病毒、鼻病毒等。(2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。①分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。②分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。2．临床表现(1)病史：常有大量吸烟史，反复呼吸道感染的病史。（2）症状：①咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；早上多、白色黏液性或泡沫浆液性(2000)，感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。(3)体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。3．诊断(1)咳喘每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3个月，CXR或肺功能异常也可以诊断。(2)呼吸功能：阻塞性通气障碍FEVl／FVC70％；FEV180％(2000)，RV（残气量）/TLC（肺总量）增高，肺活量（VC）减低。4.治疗控制感染1～2周（2000），祛痰、镇咳(年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物)（2002），解痉平喘。二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）1．病因和病理(1)病因：遗传因素(α1抗胰蛋白酶缺乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、寒冷空气。COPD气流受限和气流受限的不可逆性（用气管舒张剂后气仍受限）(2001)。(2)病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。2．，临床表现(1)症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。(2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。3．实验室及特殊检查(1)CXR：肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽；膈肌下移，横膈变平；双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂长(2002)。(2)肺功能：根据FEV1占预计值的百分比可判断COPD严重程度：I(一秒率＜70%、FEV1≥80％)，II(一秒率＜70%、50％≤FEV180％)，Ⅲ(一秒率＜70%、30％≤FEV150％)，Ⅳ(一秒率＜70%、FEV130％)。(3)血气检查：酸碱失衡的成度及类型、有无低氧血症、高碳酸血症和呼吸衰竭。4．诊断与鉴别诊断(1)诊断：高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70％及FEVl80％预计值)。(2)鉴别诊断吸烟史、肺气肿、弥散功能障碍、低氧血症支持C0PD；过敏史、应用激素或吸入气管扩张药后FEVl≥l2％或绝对值增加200ml支持哮喘(2002)。5．并发症慢性呼衰、白发性气胸、慢性肺源性心脏病（2001）。6．治疗(1)原则：戒烟、防呼吸道感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、镇咳，年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。(2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。(3)急性期：确定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。历年经典试题1．慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用(D)A．红霉素B．氯霉素C．青霉素D．两性霉素BE．环丙沙星2．慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是(C)A．咳嗽加重B．咳白色泡沫痰与黏液痰C．咳脓性痰且痰量增加D．肺部有哮鸣音E．肺底部有细湿啰音3．对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为(E)A．氧氟沙星B．溴己新C．羧甲司坦D．氨溴素E．可待因（年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物）4．男性，56岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为：(D)A．慢性支气管炎B．支气管哮喘C．慢性肺源性心脏病D．慢性阻塞性肺疾病(气肿型)E．慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型)5．女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3d，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150／100mmHg，呼吸40／min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率ll0／min。以上表符合(E)A．肺梗死B．急性心肌梗死C．急性左心衰竭D．阻塞性肺气肿E．白发性气胸(6～10题共用题干)女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：体温38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率ll0／min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。6．为明确诊断首选的检查是(A)A．胸部x线检查B．心电图检查C．动脉血气分析D．痰培养及药敏试验E．血胆固醇和三酰甘油测定7．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(A)A．胸部X线B．心电图C．动脉血气分析D．肺功能E．胸腔B超8．该病例最适当的诊断应为(C)A．慢性支气管炎(慢支)B．慢支+肺气肿C．慢支+肺气肿+肺心病D．慢性阻塞性肺疾病E．慢支+肺气肿+心肌病9．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析Pa026．7kPa(50mmHg)，PaC0210．7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为(C)A．ARDSB．脑出血C．肺性脑病D．感染中毒性脑病E．脑栓塞10．主要治疗措施应为(A)A．控制感染与改善呼吸功能B．祛痰与止咳C．解痉与平喘D．低浓度持续吸氧E．给予利尿药和强心药第2单元肺动脉高压与慢性肺源性心脏病重点提示本单元2000～2009年约考过33题。病因病理改变l0题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量2～5题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变，临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。考点一、继发性肺动脉高压呼吸系统的任何主要部分如气道、肺实质、胸廓和神经肌肉病变，都可导致肺动脉高压。1、阻塞性气道疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的原因。2、肺实质性疾病又可分为肺泡、肺间质疾病。（1）、肺泡疾患如肺水肿、急性呼吸窘迫综合症常并发肺动脉高压，此类肺动脉高压往往随病情控制而下降，无需特殊治疗。（2）、肺间质疾病如间质性肺疾病、结节病、尘肺等，由于弥散功能障碍产生低氧血症，同时炎症因素累及肺小动脉，使肺血管阻力增加形成肺动脉高压。3、肺血管病变肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因，而相对罕见的疾病有毛细血管瘤、肺静脉闭塞病等。此外尚有全身疾病的肺血管损害如胶原血管病等。临床表现：继发性肺动脉高压的早期以基础疾病如慢性支气管炎、COPD等的临床表现为主，晚期以右心功能不全的表现为主。治疗：上以治疗基础疾病为主，多数情况下肺动脉高压可随基础疾病的改善而得到控制。二、特发性肺动脉高压1．流行病学①危险因素。②自然病程和预后。2．病因和发病机制病因不明。3．临床表现①症状：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。②体征：肺动脉高压和右心功能不全4．诊断与鉴别诊断排除相关疾病后，病因仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺动脉高压。5．治疗(1)血管舒张药：①钙拮抗药，仅对大约20％的特发性肺动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。②前列环素，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。③一氧化氮（NO），选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。④内皮素受体拮抗药。(2)抗凝治疗：华法林为首选的抗凝药。(3)其他治疗：晚期可以行肺或心肺移植治疗。三、肺源性心脏病1．病因及发病机制(1)病因：以COPD多见，占80％～90％。其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。(2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高压，反复发生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，也加重了肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低（2001）2．临床表现(1)症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。(2)体征：下肢水肿、尿少、腹胀、纳差、腹水；心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征(2000)、心律失常。(3)辅助检查①CRX。右下肺动脉干扩张15mm、右下肺动脉干／气管1、肺动脉段突出＞3mm、中心肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥大、心尖上翘。②ECG。1条主要标准可以诊断，2条次要标准为可疑。主要标准：心电轴右偏、VlR／S≥1、V5R/S≤1、RV1+SV51.05mV、aVRR／S≥1、肺性P波(P波高尖，Ⅱ、lll、aVF、V10．25mV)。次要标准：肢体导联低电压(5mV)、RBBB。③超声心动图右心室流出道内径≥30mm,右心室内经≥20mm，右心室前壁的厚度增在、左、右心室内径比（＜2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大可诊断肺心病。3．诊断及鉴别诊断(1)诊断：患者有COPD，出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现；CRX和ECG符合上述表现。(2)鉴别诊断：①冠心病：有心绞痛、心肌梗死发作史；高血压、高血脂、糖尿病史。②风湿性心瓣膜病：有风湿热病史。4．并发症：①肺性脑病是慢性肺心病最常见死亡原因(2003)；②酸碱失衡；③心律失常；④休克；⑤清化道出血；⑥DIC。4.治疗①控制感染。②氧疗。2L／min，每日15h。③纠正心衰。④扩张肺血管通畅呼吸道纠正低氧和酸中毒(2000)；利尿、消肿；并发急性左心衰时可以用洋地黄类药物，用前纠正缺氧和低钾。⑤其他。抗凝、控制心律失常等。历年经典试题1．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B)A．双下肢水肿B．肝颈静脉回流征阳性C．心脏向左扩大D．肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进E．肝大，触痛阳性2．肺心病患者出现心室颤动、心搏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B)A．急性广泛心肌梗死B．急性严重心肌缺氧C．右心功能不全D．左心功能不全E．合并脑血管意外3．慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是(E)A．血液黏稠度增加B．血容量增加C．慢性炎症所致的肺动脉狭窄D．高碳酸血症E．缺氧性肺血管收缩4．肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7．188，PaC0275mmHg，Pa0250mmHg，HC0327．6mmol／L，BE一5mmol／L，其酸碱失衡类型是(C)A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒c．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D．代谢性碱中毒E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒(5～6题共用备选答案)A．肺泡毛细血管急性损伤B．支气管肺感染和阻塞C．肺弥散功能障碍D．肺动脉高压E．肺性脑病5．肺心病发病的主要机制是(D)6．肺心病出现精神障碍主要见于(E)