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第十五章其他外科疾病内蒙古医学院中蒙医学院中医外科教研室郝福明电子技术支持：石志强第一节冻伤【概说】一、概念：人体在寒冷、低温的环境下所造成的局部性或全身性损伤。中医称作为冻疮。二、西医病名：冻伤。三、分类：局部性冻伤、全身性冻伤。【病因病机】人体处于寒冷、低温的环境，尤其是在湿度大、饥饿、衣服单薄、缺乏防寒设备、疲劳、体质虚弱、大病久病、缺乏锻炼等情况下，局部或全身气血凝滞，组织不得濡养所致。【诊断】一、局部性冻伤（一）一般情况：较常见。多发生在手足、耳、鼻、面部等末梢暴露部位，多呈对称性。（二）轻证：西医又称作“冻疮”。长江流域比北方多见，在3~5℃的潮湿环境就可发生。受冻部位先为苍白，复温后红肿，瘙痒疼痛；较重者可起水疱。愈后容易复发。（三）重证：多在缺乏防寒保护的情况下发生；局部苍白、冰冷；复温后皮色紫暗或灰白，肿胀，并有大小不等的水疱，疼痛剧烈或痛觉消失，直至皮肉溃烂，甚至骨骼坏死。皮肉溃烂者常可合并感染，并伴有全身热毒症状，甚至毒邪扩散。（四）损伤分度1、Ⅰ°冻伤：红斑。2、Ⅱ°冻伤：水疱。3、Ⅲ°冻伤：坏死。二、全身性冻伤：西医又称作“冻僵”。【鉴别诊断】【治疗】一、急救与复温：对于局部性冻伤重证和全身性冻伤应立即给予急救与复温。首先应使伤员迅速脱离寒冷低温环境，然后在40℃温水中脱下或剪开衣服、鞋袜，切忌硬扒。随后将全身或局部浸泡于38~42℃的温水中，局部冻伤浸泡20′，全身冻伤浸泡30′。浸泡至肢端转红润，皮温达30℃左右为度。危重者还应采取其他急救措施。二、局部处理（一）Ⅰ°冻伤：保持清洁干燥即可，或用冻疮膏外敷。治愈后注意防止复发。（二）Ⅱ°冻伤：消毒后，如创面干燥者用无菌敷料包扎即可；有大水疱者先用无菌注射器抽出水液后，再用无菌敷料包扎，或外敷红油膏。（三）Ⅲ°冻伤：多用暴露疗法。如已溃烂，可用九一丹掺入红油膏中外敷；或待坏死组织界限清楚时手术切除。肢体坏死不能恢复者，应立即行截肢（指、趾）术。三、内治：第二节烧伤【概说】一、概念：烧伤是由于热力（开水、沸油、蒸气、火焰、高温固体等）、电力、化学物质、放射性物质等作用于人体所引起的损伤。二、发病情况：以水火烧伤最为常见。【病因病机】由于热力等因素作用于人体后，导致皮肉损伤。轻者仅为局部损伤，不影响内脏；重者先是阴液大量丢失，如不能及时给予纠正，则阴竭阳脱，危及生命；如创面较大较深时，热毒容易蕴结于此，重者热毒内攻脏腑，也可危及生命。【诊断】一、伤情判断（一）烧伤面积估算1、手掌法：适用于小面积或散在烧伤的估算，并可辅助九分法。即不论性别、年龄，病人五指并拢的手掌面约占本人体表面积的1％。2、中国新九分法：（1）成人的估算：将中国成人体表面积分为11个九等份，即:头颈9％＝头部（3％）＋面部（3％）＋颈部（3％）；双上肢9％×2＝双上臂（7％）＋双前臂（6％）＋双手（5％）；躯干9％×3＝躯干前（13％）＋躯干后（13％）＋会阴（1％）；双下肢9％×5＋1％＝双臀（5％）＋双大腿（21％）＋双小腿（13％）＋双足（7％）（2）儿童的估算：儿童年龄越小，其头所占体表面积的比例越大，双下肢所占体表面积的比例越小，故双上肢、躯干的比例同成人，而头颈部、双下肢的比例需要以下公式计算。头颈部＝9％＋（12－年龄）％；双下肢＝9％×5＋1％－（12－年龄）％（二）烧伤深度的估计：用三度四分法。1、Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，再生能力强（生发层健在），局部以红斑为特征，1~7天痊愈。2、Ⅱ°烧伤：（1）浅Ⅱ°烧伤：已伤及表皮生发层，但仍有残留的生发层和附件；以水疱为特征；如不感染，1~2周内痊愈，愈后不留瘢痕。（2）深Ⅱ°烧伤：已伤及真皮层；也以水疱为特征；依赖真皮层内的皮肤附件上皮修复；需3~4周，愈后留有瘢痕。3、Ⅲ°烧伤：伤及全皮层，甚至皮下、肌肉、骨骼等；以焦痂为特征；皮肤及附件全部烧毁，需植皮创面才能愈合。（三）烧伤程度分度1、烧伤轻证（小面积烧伤）：成人在15％以下，儿童在10％以下的Ⅱ°烧伤，局部红肿疼痛，或有水疱，一般无全身症状。2、烧伤重证（大面积烧伤）：烧伤面积、深度在轻证限度以上；或Ⅲ°烧伤在5％以上；或头面部、手部、会阴部烧伤面积较大；或电烧伤、化学烧伤面积较大者。除创面情况严重外，更重要的是影响全身，出现以下临床表现。（1）火热伤津，阴液脱失：发生在48h内。主要病理变化是阴液丢失。发热、口渴引饮、便秘等。（2）阴伤阳脱：发生在48h内，相当于西医的休克。主要病理变化是休克。脉微欲绝或虚大无力、血压下降、呼吸急促、尿少、口渴难忍、烦躁不安、肢端冰冷、畏寒等。（3）火毒内陷：一般在48h后发生，相当于西医的感染期的脓毒败血症。创面感染造成火毒炽盛，内侵脏腑，传至五脏各有表现。（4）气血两虚：发生在修复期。（5）脾虚阴伤：发生在修复期。【治疗】小面积烧伤仅做创面处理即可；大面积烧伤不但得处理创面，同时积极进行全身治疗。一、创面处理（一）创面的清理：在严密消毒下进行。（二）包扎疗法：1、适应症：四肢烧伤、小面积烧伤、冬季无取暖设备、小儿烧伤、准备转送者。2、目的：隔绝外来污染，引流、保护创面。3、处理：经创面清理后，可外敷京万红烫伤药膏，或地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷；或凡士林纱布外敷。然后外盖无菌敷料包扎。如没有渗液，没有感染，可5~7天后打开敷料换药；敷料潮湿或有脓液者，1~2天换药1次。4、注意事项：关节部位功能位包扎；手、足指（趾）分开包扎。（三）暴露疗法1、适应症：头、面、会阴、臀部等不易包扎部位；创面严重污染的四肢、躯干深度烧伤。2、分类：分为暴露干燥疗法、暴露湿润疗法。（1）暴露干燥疗法：将创面直接暴露于空气中，在创面使用制痂药，使创面迅速干燥，结成一层干痂。其有减少病原菌繁殖、保护创面的优点。常用的制痂药有虎杖制剂、制痂酊等。（2）暴露湿润疗法：将创面直接暴露于空气中，在创面上涂敷药物以保持湿润。具有止痛、坏死组织液化脱落快、易于观察等优点。常用药物有湿润烧伤膏、紫冰油等。3、注意事项：（1）应将伤员置于无菌病室中；如无条件，也应隔离，并用无菌大单悬吊于病床上。（2）所用床单、治疗巾、罩布均应无菌处理。（3）室温以28~30℃，相对湿度以30~40％为宜。在冬季，病人感觉寒冷时，可用60~100W灯泡数个，调节温度，烘烤局部，加速干燥。（4）创面尽量不要受压或减少受压。（四）浸泡疗法1、适应症：创面已有感染者。2、目的：清洁创面，洗去脓液，促使焦痂分离。3、处理：用虎杖、生地榆水煎，滤过药渣，去除沉淀，水稳保持在38℃左右，将全身或局部浸入药液中半小时或数小时不等；如不宜浸泡可用药液洗涤或湿敷。浴后用无菌毛巾或吸水纸吸干局部或全身药液。二、内治（一）火热伤津证：口渴嘴干，小便短黄，大便秘结等；治宜养阴清热，方用犀角地黄汤、银花甘草汤、黄连解毒汤加减。（二）阴伤阳脱证：四肢厥冷，呼吸急促，神情淡漠或昏昏欲睡，血压下降，脉微欲绝或虚大无力；治宜回阳救阴，方用四逆汤合生脉散，大汗淋漓者加煅龙牡。（三）火毒内攻证：主要见于合并全身性感染者。同走黄或内陷的内治。第三节破伤风【概说】一、概念：是由于局部皮肉损伤，风毒乘虚侵入人体而造成的发痉之证。二、西医病名：同中医。三、发病情况：【病因病机】局部皮肉损伤后，营卫、经络空虚，卫外失固，风毒乘虚侵入人体，外风引动内风，筋脉拘急而发痉。【诊断】一、一般情况：可有外伤史（包括烧伤、冻伤），或为不洁分娩的产妇或新生儿。病程一般为3~4周。二、潜伏期：一般为4~14天。三、前驱期四、发作期：典型症状是肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐。（一）肌肉的强直性痉挛：（二）阵发性抽搐：常因轻微的刺激而诱发。五、特殊检查：主要根据临床表现做出诊断。【鉴别诊断】病名共同点病史阵发性抽搐犬吠声诱因咀嚼肌痉挛神志高热颅内高压脑脊液破伤风外伤史有无轻微刺激有清醒无无无改变狂犬病肌肉抽搐猫狗咬伤史以吞咽肌抽搐为主有水声很少清醒无无淋巴C高化脓性脑膜炎颈项强直角弓反张无无无无无嗜睡或昏迷有有炎症改变【治疗】应中西医结合治疗。一、内治二、外治：在注射精破抗1小时后，对未愈合的伤口行清创术，并用双氧水冲洗，不予缝合；已经愈合的伤口不必处理。【预防与护理】一、预防（一）正确处理伤口，特别是污染严重的伤口应早期清创；应严格推行新法接生。（二）对现役军人、民兵、从事脏活的重体力劳动者应定期预防注射破伤风类毒素。（三）对较大较严重的伤口，应常规注射破伤风抗毒素。二、护理（一）隔离：（二）保持环境安静，避免任何刺激。（三）特殊护理：第四节肠痈【概说】一、概念：是指肠道的痈肿。二、西医病名：主要包括急性阑尾炎。这里所讲的肠痈就是指急性阑尾炎。三、发病情况：是外科急腹症最常见的疾病之一；【病因病机】饮食不节，寒温不适，情志不畅，暴急奔走等因素导致肠道传导不利，糟粕积聚，蕴生湿热，局部气血淤滞，湿热淤阻，热胜肉腐而成。【诊断】一、症状（一）转移性右下腹痛：是本病的典型症状。如疼痛变为持续并且阵发性加剧，阑尾可能化脓或坏死；虽腹痛减轻，但腹肌紧张及压痛加重，压痛范围向四周扩大，有可能是阑尾穿孔。（二）消化道症状：（三）全身症状：发热与本病的轻重有一定的关系。单纯性阑尾炎体温正常或稍高；化脓性阑尾炎常在38℃左右；坏疽性阑尾炎常在39℃左右。二、体征（一）右下腹局限性压痛：右下腹局限性压痛，尤其是上腹或中腹疼痛时，压痛点固定于右下腹，更具有诊断意义。右下腹局限性压痛是急性阑尾炎最重要的体征。（二）腹肌紧张与反跳痛：是阑尾化脓、坏死或穿孔引起腹膜炎可出现的体征。【鉴别诊断】【治疗】一、内治（一）淤滞证：主要见于单纯性阑尾炎。以转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛为主要表现。治宜行气活血，通腑泻热，方用大黄牡丹皮汤合红藤煎剂（红藤、紫花地丁、乳香、没药、连翘、大黄、元胡、牡丹皮、银花、甘草）加减。（二）湿热证：主要见于化脓性阑尾炎。以转移性右下腹痛、右下腹局限性压痛、局部腹肌紧张与反跳痛为主要表现。治宜通腑泻热，利湿透脓，方用大黄牡丹皮汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英、花粉等。（三）热毒证：主要见于坏疽性阑尾炎。以转移性右下腹痛、右下腹局限性压痛、较大范围的腹肌紧张与反跳痛为主要表现。治宜通腑排脓，养阴清热，方用大黄牡丹皮汤合增液汤加减。二、外治（一）外用药：金黄散或玉露散外敷右下腹，每日2次。（二）灌肠：可选用通里攻下，清热解毒的方药，如大黄牡丹皮汤或复方大柴胡汤（柴胡、黄芩、枳壳、川楝子、元胡、白芍、大黄、木香、蒲公英、生甘草）煎至200ml左右作保留灌肠。三、手术；阑尾切除术。