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女性生殖器官损伤性疾病广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室引言——病例：一女性，58岁，2006.3.31来诊。主诉：自觉阴中有物突出4个月，少量阴道流血3次。患者于50岁绝经，其后无不适。4个月前起渐觉阴中有无突出，初如半个荔枝大小，咳嗽或运动后稍增大，经休息后可回纳。但近2个月觉突出物逐渐增大至如鸭蛋，伴小便频甚至难以自控，咳嗽即溢，曾有三次少量的阴道流血，色鲜红，仅污裤，1～2天自净。时有下腹坠感及腰酸。已婚，孕2产1人流1。辅助检查妇检：外阴呈正常绝经后改变，阴道前、后壁分别呈中、轻度膨出宫颈光滑，宫体前位，略小于正常，宫颈及宫体的大部分已脱出于阴道口外。侧附件未扪及异常。阴道B超检查（子宫复位后)：子宫颈长3.0cm，宫体3.8*2.4*3.4cm，内膜厚0.3cm，双附件区未探及异常。疑问？1、根据目前的临床资料，你对该患者的情况能作出怎样的初步的判断？2、导致该病的原因是什么？3、根据你的了解，要对该患者作出准确的诊断，还需要进行其他检查吗？4、可否拟出初步处理意见？女性生殖器官的正常解剖阴道的支持性结构子宫的支持性结构子宫的支持性结构知识点1正常子宫位置有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时，子宫呈略前倾前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴呈90º～100º交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。知识点2异常——当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性生殖器官损伤性疾病阴道壁损伤：阴道前壁脱垂、阴道前壁脱垂子宫脱垂：子宫支持性结构损伤阴道与泌尿道、直肠的贯通性损伤：尿瘘、粪瘘子宫脱垂一、定义子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁或后壁脱垂。中医病名称本病为“阴挺”、或“阴挺下脱”。古籍又称“阴脱”“阴菌”等。阴挺病症首见于《诸病源候论》，至《景岳全书》则明确提出了阴挺的定义：“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺”。中医病因病机本病形成多因分娩所伤、素体虚弱，及其他因素所致。气虚、肾虚，因虚致陷，因陷致脱，甚至滑脱不收。（一）气虚分娩所伤，如临盆过早、产程过长、临产时用力太过、产后操劳过早；或素体脾胃虚弱，或长期咳嗽，便秘努责均可致脾虚气弱，中气下陷，任带两脉失于提摄，故阴挺下脱。（二）肾虚素禀先天不足，肾气虚；或房劳多产；或因年高体弱，肾气亏虛,冲任不固,系胞无力,故阴挺下脱。病因和发病机制（一）分娩损伤为子宫脱垂最重要的原因。在分娩过程中，盆底肌、筋膜以及子宫韧带过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。当上述组织在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，此时过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的原因。（二）长时间腹压增加长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷（肩挑、举重、蹲位、长期站立）、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产乳期时。（三）盆底组织发育不良或退行病变子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。临床分度子宫脱垂：我国根据1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度。临床分度Ⅰ度轻型为宫颈外口距处女膜缘﹤4cm，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。Ⅱ度轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出阴道口外。子宫脱垂Ⅲ度临床表现Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅲ度脱垂者,长时期脱出在外,长期摩擦导致宫颈出现溃疡，甚至出血。当溃疡继发感染时，有脓血分泌物渗出。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留,还可发生张力性尿失禁。诊断根据病史和检查所见不难确诊。妇科检查时需要判断子宫脱垂程度并给予分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。还应判断有无张力性尿失禁。鉴别诊断子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1.阴道前壁脱垂2.阴道壁囊肿3.子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤4.宫颈延长治疗（一）中医治疗应本着《内经》“虚者补之，陷者举之”的原则，以益气升提，补肾固脱为主。重度子宫脱垂对妇女危害较大，是难治之病，宜中西医结合治疗。气虚证候特点：子宫下移或脱出阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，疲倦乏力，少气懒言，小便频数，或带下量多，色白质稀，面色少华。舌淡、苔薄，脉缓弱。治法：益气升提，佐以固脱。方药：补中益气汤加减。黄芪60g，党参30g，甘草6g，柴胡6g，升麻6g，白术12g，当归6g，川断12g，金樱子15g。肾虚证候特点：子宫下移或脱出阴道口外，小腹下坠，小便频数，夜间尤甚，腰酸腿软、头昏耳鸣。舌质淡，苔薄，脉沉弱。治法：补肾固脱，益气升提。方药：大补元煎加减。山药15g，熟地黄15g，杜仲12g，当归9g，山茱萸15g，枸杞子12g，甘草6g，鹿角霜12g，升麻9g，紫河车12g。其他中医疗法1.熏洗2.针灸治疗西医治疗应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则。1、支持疗法2、非手术疗法1）子宫托2）膝胸卧式及肛提肌运动西医治疗3、手术治疗手术的选择，应根据病人的年龄，生育要求及全身健康状况而选择。1）阴道前、后壁修补术加主韧带缩短术及子宫颈部分切除术（曼彻斯氏特手术）2）经阴道子宫切除术及阴道前、后壁修补术3）阴道纵隔成形术阴道壁脱垂一、阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂：伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出为主。阴道前壁脱垂可以单独存在，也常合阴道后壁脱垂。病因和发病机制病因：阴道前壁脱垂损傷的部位为耻骨膀胱宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带和肛提肌的耻尾肌纤维受到过度的伸展或撕裂，而产褥期过早从事重体力劳动，使支持组织不能争持恢复，导致膀胱失去支持力量而向下松弛膨出，当筋膜前部受损，则可导致尿道膨出。病理及分度Ⅰ度膨出的膀胱同阴道前壁仍位于阴道内Ⅱ度膨出部暴露于阴道口外Ⅲ度阴道前壁完全膨出于阴道口外临床表现轻度：多无明显不适。重度：有块状物自阴道口脱出——膨出的阴道前壁和膀胱，久站或激烈活动后加重下坠、腰酸，尿潴留，增加腹压时尿液自溢张力性尿失禁：膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在增加腹压时尿液自然溢出。诊断1）病史2）症状3）妇科检查4）张力性尿失禁的检查：令患者不解小便，取仰卧截石位，注意观察咳嗽或向下屏气时有无尿液溢出。若有尿液溢出，检查者可用食、中两指轻压迫尿道两侧，再嘱患者咳嗽或向下屏气，若无尿液流出，表示有张力性尿失禁。治疗中医治疗：同子宫脱垂西医治疗：重者—阴道前、后壁修补术二、阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂：伴有直肠膨出。阴道后壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道前壁脱垂。中医病因病机同子宫脱垂。病因和发病机制阴道后壁脱垂损傷的部位为直肠阴道间筋膜及耻骨尾骨肌纤维。阴道后壁脱垂较阴道前壁脱垂少见。损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，可引起直肠子宫陷凹疝，疝囊内往往有直肠管，故又名肠膨出。后壁脱垂检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。患者常伴有陈旧性会阴裂撕裂。临床表现轻：无不适重：下坠、腰酸、排便困难诊断检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛检时指端可进入凸向阴道的盲袋内。患者常伴陈旧性会阴撕裂伤。治疗重——手术阴道前后壁修补术生殖器官瘘—尿瘘及粪瘘生殖器官瘘——尿瘘及粪瘘女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。定义尿瘘：是指泌尿生殖瘘，生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。患者常无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。粪瘘：是指人体肠道与生殖道之间有异常的沟通，致使粪便从阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。病因和发病机制1、产伤2、妇产科手术3、其他临床表现诊断治疗：手术治疗