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第一章绪论广州医科大学卫生职业技术学院杨玉南外科护理第三章外科休克病人的护理学习目标1.掌握外科休克病人的护理评估和护理措施。2.熟悉外科休克病人的常见护理诊断/问题、护理目标和护理评价。3.了解外科休克病人的病因、分类、发病机制。定义休克:是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和内脏器官功能障碍为特点的临床综合征。一、概述（一）病因与分类1.低血容量性休克：包括创伤性休克、失血性休克、失液性休克。2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克一、概述(二)发病机制休克发病机制的共同点:是有效循环血量锐减，引起组织灌流不足，以及由此导致的微循环变化、代谢改变和内脏器官继发性损害等。1.微循环变化（1）收缩期：为休克代偿期1）心跳加快，心排出量↑。2）血液重新分配,优先供应重要生命器官。（2）扩张期：为休克抑制期1）血液浓缩，血液粘稠度增高2）血压下降（3）衰竭期：为休克失代偿期1）发生DIC，引起全身出血倾向。2）细胞缺血坏死→多器官功能衰竭。2.内脏器官继发性损害（1）肺：低灌注和缺氧→肺间质水肿、肺不张，严重时ARDS。（2）肾：肾血流量↓→尿量↓→急性肾衰。（3）心：冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心衰。（4）脑：脑血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压。（5）肝：肝小叶坏死→肝衰竭。二、护理评估1.健康史了解是否存在引起休克的致病因素，如有无大量失血，严重烧伤、创伤或感染等。分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠、迟钝模糊甚至昏迷皮肤粘膜苍白、四肢湿冷发绀、四肢冰冷瘀点、瘀斑、厥冷脉搏＜100次/分有力100～120/min＞120次/分血压血压正常脉压缩小血压下降收缩压70mmHg或测不到呼吸增快深快浅快或不规则尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800-1600ml1600ml(40%)2.身体状况3.心理-社会状况病人和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。4.辅助检查（1）实验室检查1）失血性休克：RBC↓、血红蛋白值↓。2）感染性休克：WBC↑、N↑。3）DIC：血小板计数↓、凝血因子↓、凝血酶原时间延长。4）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析PaO2↓、PaCO2明显↑。（2）血流动力学监测1）CVP：右心房或胸腔段上下腔静脉内的压力。正常值5～12cmＨ2Ｏ。临床意义＜5cmＨ2Ｏ表示血容量不足＞12cmＨ2Ｏ表示心功能不全＞20cmＨ2Ｏ表示充血性心力衰竭2）PCWP：左心功能状态。正常值6～15mmHg＜6mmHg表示血容量不足＞15mmHg提示肺循环阻力增加＞20mmHg提示肺水肿5.治疗要点（1）急救措施1）控制大出血：止血带、抗休克裤2）保持呼吸道通畅3）取平卧位或中凹位4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。（2）补充血容量：抗休克最基本的措施（3）积极处理原发病：抗休克最根本的措施（4）纠正代谢性酸中毒：首选5%碳酸氢钠（5）应用血管活性药物血管收缩剂多巴胺、去甲肾、间羟胺血管扩张剂酚妥拉明、阿托品（6）改善微循环DIC早期：用肝素等抗凝治疗DIC晚期：用氨甲苯酸等抗纤溶治疗（7）维护重要器官功能（8）应用皮质类固醇三、常见护理诊断/问题1.体液不足与大量失血、失液有关。2.体温异常与组织灌注不足或感染有关。3.有受伤的危险与烦躁不安、意识不清，疲乏无力等有关。一般护理：（1）改善组织灌注1）休克体位方法：头及躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°。作用：有利于呼吸，增进血液回流。2）抗休克裤的应用调节体温：（1）保暖：切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。（2）库存血：使用前需复温。（3）降温：感染性休克高热时，应予物理降温。病情观察：（1）意识和表情（2）皮肤色泽及温度（3）血压与脉压（4）脉膊：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。指数为0.5表示无休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0为严重休克。（5）呼吸：呼吸增至30次/min以上或8次/min以下表示病情严重。（6）体温：体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，表示病情危重。（7）尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况的重要指标之一。.补充血容量：（1）建立静脉通路：关键性措施（2）合理补液先晶后胶、先快后慢。补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全加快补液速度适当补液减慢补液速度强心药、纠酸舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系血管活性药物的应用：使用时从低浓度、慢滴速开始。血管收缩剂：严防药物外渗。血管扩张剂：需在血容量补足前提下方可使用。增强心肌功能：5.预防意外损伤加床旁护拦四肢约束带固定6.心理护理7．健康指导（1）加强自我保护，避免损伤或其他意外事故。（2）初步学会意外伤害的自救知识。（3）发生严重创伤或疾病，及时到医院就诊。布置作业病人，男，26岁，2小时前被人殴打，右上腹被踢伤，自觉右上腹疼痛，乏力，无恶心呕吐，半小时前晕到在地。体检：脉搏124次/min，呼吸26次/min，血压80/60mmHg，皮肤苍白、表情淡漠、反应迟钝。望诊腹式呼吸运动减弱；触诊右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽到不凝固的血液。该病人被送入急诊室，如果你是责任护士，请问：1.首先应采取的护理措施是什么？2.请分析该病人目前存在哪些主要护理诊断/问题？3.请提出对应的护理措施？谢谢!