ouy-脑卒中的作业治疗

脑卒中的作业治疗概述•脑卒中（stroke）—指脑血管病变后引起的血管痉挛、闭塞、破裂后，造成急性脑局部循环功能障碍所致的临床症状、体征和以偏瘫为主的肢体功能障碍。又称急性脑血管意(cerebrovascularccident,CVA）。•偏瘫—病灶对侧上下肢体的瘫痪，所有病侧锥体束损害所致，同时伴有锥体外系的损害概述分类和临床表现：•缺血性：短暂性脑缺血发作（transientischmicattack,TIA）脑血栓形成（cerebralthrombosis)脑栓塞（cerebralembolism)•出血性：脑出血（cerebralhemorrhage)蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage)•三偏、颅高压症状、并发症表现、伴发疾病症状偏瘫的运动障碍问题1.异常粗大运动模式取代正常分离运动•联合反应•共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛2.异常姿势反射3.异常肌张力-肌无力和肌痉挛4.精细协调运动丧失•选择性的上肢及手功能丧失•丧失自发性反应•缺乏双手协调和眼手协调偏瘫的运动障碍问题5.偏瘫侧的忽略和认知障碍•偏瘫侧没有(或仅有错误)信息传往大脑皮层,对偏瘫侧身体缺乏注意。•运动的方向感、理解能力异常偏瘫的运动障碍问题6.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性原因：肌张力异常、本体感觉异常、平衡反射异常•坐位下，身体不对称可以被引发•软瘫期患侧过分负重•痉挛期骨盆与肩带因痉挛而靠近.对功能的影响•肢体运动能力丧失；•妨碍日常生活；•妨碍工作与社交•影响家庭与社会。功能预后•中风后最常发生的16—25%的中风病人不出现功能障碍•70—90%在六个月内恢复一定的行走能力•36%的病人病后六个月上肢无功能脑卒中作业治疗的康复理论二、脑卒中康复的神经学基础1、同侧支配理论---1973年Brinkman及Kuypres提出上肢近端可受双侧支配---1980年Gless报告依靠单侧大脑可保持功能•Glees报导,患者因严重癫痫频繁发作,切除左侧大脑半球后,肢体部分运动功能自然恢复,言语能力仍保留，经一年康复训练后,恢复右手操作工作，并在工作中右手的精确程度得到改善。证实了大脑双侧支配的存在。•2、脑的可塑性学说：脑在结构和功能伤后有修改自身以适应改变了的现实的能力。。构成脑可塑性的有关因素相关内外因素系统间重组外界因素内界因素功能重组方式1、脑古、旧部分的代偿2、对侧代偿3、由不同功能的系统代偿1、神经生长因子2、促进脑功能的药物3、神经移植和基因治疗4、恒定电场的影响5、功能训练6、环境和心理因素1、轴突侧枝长芽2、轴突上离子通道的改变3、突触的调剂（失神经过敏、潜伏突触启用、病灶周围组织的代偿）1、神经生物学的因素：神经营养物质；基因表达2、神经免疫学因素：作业评估内容1、身体能力评定•运动功能（brunnstrom、Fugelmeyer评定)粗大的运动功能:床上翻身与坐起、坐位能力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力精细的运动功能：手指的灵活性、运动速度、需自发性反应的运动、双手技术•作业治疗的目的•针对脑卒中患者进行作业治疗，使其通过参与作业治疗活动，改善和维持身体、心理两大方面的功能，使患者最大限度的获得自立，最终回归家庭，重返社会。改良Ashworth量表（上肢）等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力重度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。•是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，•e.g.健肢用力收缩→引起患侧肌肉收缩•让患者做感到困难的功能活动。•健手用力握一件物体—观察患侧肢体情况•打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。•紧张情况—遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。头部头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧上肢肩胛骨内收，肩带下旋肩内旋内收、屈肘、前臂旋前（也可见旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲、内收躯干躯干向患侧屈并后旋下肢患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足趾屈曲、内收（偶有Babinski征＋＋）脑卒中异常姿势•上肢Brunnstrum分期：Ⅰ期：无反射、无随意运动、无联合反应Ⅱ期：痉挛出现，让健侧作屈肌协调运动时可在患侧胸大肌摸到收缩。Ⅲ期：能从屈肌共同运动模式向伸肌共同运动模式转变Ⅳ期：能把手放在腰上，能伸肘屈肩达90度，能在屈90度前臂旋前旋后Ⅴ期：臂水平外展、上举过头，肘伸直时旋转前臂Ⅵ期：在Ⅴ期的基础上，肩内收0度时屈肘指尖靠肩，在此位置上上举过头，然后返回原位，反复10次，时间不超过健侧1.5倍。功能评定•Ⅰ期：弛缓，无任何运动•Ⅱ期：出现轻微屈指动作•Ⅲ期：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展•Ⅳ期：能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围伸展•Ⅴ期：1．用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等•Ⅵ期：1.能进行各种抓握2.全范围的伸指,可进行单指活动，但比健侧稍差功能评定作业评估内容•感觉功能（浅、深感觉）触觉、痛觉、温度觉、本体觉、实体觉•感、认知功能（MMS评定）•言语与吞咽功能•精神与心理状态作业评估内容2、作业能力评定•ADL评定（Barthel指数）•职业能力评定•环境评定(相关评估见表)作业治疗的目的•预防由异常肌张力、不良姿势所造成的畸形•抑制异常的姿势、肌张力与运动模式•帮助最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力•以正常运动模式最大程度自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体作业治疗的目的•恢复感觉、感认知能力，或减轻障碍对患者日常生活的影响•促进患者对残疾作出现实性的心理接受与调整•改善沟通与社交技巧作业治疗的目的•提高患者的日常生活活动能力•促进患者重返家庭与社区，担当有意义的角色•帮助患者建立工作、娱乐、休息间的平衡作业治疗计划的制订治疗计划制订的过程是发现问题、解决问题的过程，可以促进患者或残疾者恢复最佳功能状态。第一步评估、动作分析、发现问题，提出解决问题的方法，第二步制订治疗目标，设计和实施治疗计划；第三步评估治疗计划的结果，需要修正计划；第四步治疗计划完成后对治疗进行总结;早期康复•早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。•早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。•康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复•急性期康复的基本要求是每日1次。合并症处理关节被动活动ADL训练坐位训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身下一张认知知觉训练1、体位变换：1次/2Hr，交替采取仰卧、左右侧卧。2、良姿位：患侧卧位、健侧卧、仰卧位。鼓励患侧卧位。患侧卧位:-增加患者感觉刺激输入,-患侧被拉长,抑制痉挛.-解放健手良肢位摆放良肢位摆放返回3、肢体被动运动从近端关节到远端关节，活动幅度从小到大，直至主动运动恢复多做抗痉挛模式。4、床上活动上肢自助被动运动翻身桥式运动翻身1、向健侧翻身：（伸肘摆动翻身法）Bobath握手上举左右摆动数次，健足插入患膝下方钩住用力向健侧摆治疗师可在骨盆和肩部给予帮助2、向患侧翻身：用健腿帮患腿屈曲，Bobath握手向患侧摆压恢复期治疗方法1.床边坐起2.坐位平衡训练3.转移训练4.站立及站立平衡训练5.步行训练6.功能性运动训练患侧卧坐起：健足推患腿垂于床边，健手按住床撑起身体健侧卧坐起：健足钩住患足使之移到床外边健侧前臂支撑抬身---手部支撑坐起治疗师可扶住肩和髋部协助坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位返回转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起转移训练从椅子移到床铺转移训练转移训练转移训练返回--床头柜放于患侧,健手越过患侧取东西--鼓励患者转动头部•目的：抑制痉挛和异常姿势；训练粗大动作•方法：利用患侧前臂支撑于桌面，健手进行一些作业活动，来促进患者肩部肌肉张力的恢复；利用患侧上肢伸肘位支撑于体侧来抑制痉挛•利用双手进行的作业活动（即利用联合反应）来促进患侧上肢的功能性活动•利用交叉活动促进身体重心的转移和躯干的平衡•目标：促进分离运动的产生•活动1：利用身体前倾和手臂的摆动来推出滚球。•如何强化：患者：前臂旋后伸腕伸肘肩前屈治疗师：一手固定患手，一手固定患肘指导语：“推我的手，向前摆动”•目标：促进分离性运动•活动2：上肢抬举训练器练习•目标：促进前臂旋转分离性运动•应用：倒开水、炒菜、打麻将、翻书、开锁•活动3：翻转木块、麻将；印色。•强化：患者：屈肘90度，伸腕,前臂旋前旋后治疗师：一手握住患手，一手握住患肘，向相反的方向挤压，同时辅助患者前臂旋转。•目标：促进肘关节屈伸分离性运动•应用：拉开或关上抽屉等•活动4：推板BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。返回•目标：促进上肢的控制•活动5：抓取不同位置上的物品•目标：促进上肢的控制•活动6：肩关节训练器练习•应用：抓取不同位置上的物品•目标：促进上肢的控制•活动7：大号插板•应用：抓取不同位置上的物品•目标：精细动作和协调性、灵巧性•活动：手指梯/小号插板分离性运动：伸腕分离性运动：拇伸/屈训练一、穿衣1、改进方法：上衣-宽松、开胸式，扣子改为尼龙搭扣裤子-松紧带、宽松的裤子，开档处用尼龙搭扣鞋子-鞋底不滑、鞋上加鞋袢、搭扣式2、穿脱上衣：衬衣－穿:先患侧后穿健侧脱:先患侧袖子至臂-脱健袖-脱患袖套头衫－穿:先患肢--健肢--套头--整理脱:低头--健手抓住颈后衣领往前拉3、穿裤子：坐位上穿裤子/卧位下穿裤子ButtonHook一、进食：1、非利手侧偏瘫患者－碗下放防滑垫、用筷子或勺子进食2、利手侧偏瘫患者－用非利手进食、使用勺子或叉子二、卫生和梳理活动1、洗脸－水盆装水，利用水龙头帮助拧干毛巾2、口腔卫生－面瘫患者每餐漱口3、剃须－电动4、洗澡－洗澡椅、长毛巾、长把海绵、沐浴手套TubTransferBench5、手指的清洁－用固定在木板的指甲钳和固定在洗手盆边上的刷子6、入厕－座厕、座厕架、轮椅座厕、地面防滑垫、墙面扶手、浴室内电话、紧急按铃•1、助行器：助行架；手杖等。•2、自助具：•3、矫形器：上肢矫形器。义肢矫形下一张助行器返回自助具返回矫形器返回恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形社区康复环境改造•1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。•2、消除台阶患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。•3、厕所改建使用坐式便桶，安装把手等。厨房改建使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。康复宣教三级预防体系三级预防二级预防一级预防下一张一级预防教育一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。1、年龄、性别2、防治高血压3、心脏病治疗4、防治高血糖5、防治高脂血症6、治疗动脉病变7、防治抑郁症8、合理地饮食9、改掉不良生活习惯10、其他：如控制体重等二、三级预防教