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慢性阻塞性肺疾病中医治疗进展刘小虹教授房丽萍医师慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则可诊断为COPD。在全世界，COPD居当前死亡原因的第四位，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界经济负担的第五位。我国的患病率也是非常高的，据对我国北部及中部地区农村102230成年人群的调查发现，COPD约占15岁以上人口的3%。因此，COPD因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个广受关注的公共卫生问题。由于慢阻肺具有反复发作的疾病进程，现代医学关于控制急性发作的治疗手段已基本成熟，而如何巩固并延长慢阻肺稳定期，改善临床症状，减少急性发作，减少对呼吸道、肺实质的损害，提高患者生存质量并延长寿命，已成为目前医学界更加关注的问题。近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，无论运用古方、新方、中药水针剂，还是采用中西医结合的方法，多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研究的方向。1慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况1.1病名1.2病因1.3病机1.4病理因素1.5临床表现、治法、方药的类似记载1.1病名在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的“肺胀”范畴，其证治也并见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病情发作加剧。返回1.2病因有关肺胀一病的病因论述在历代医家医籍中少有论及，隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”又说“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀”指出肺气亏虚是本病的发病基础，是内因，感受外邪是发病的外在因素。现代医家归纳本病的病因为①久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。②感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。返回1.3病机现代医家认为从仲景的论述看，肺胀的病机似属素有水饮内蓄，因外感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证。目前认为疾病发展有：病初在肺，久及脾肾，后及于心三个阶段。返回(1)病变在肺：肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气虚满。返回(2)日久累及脾肾：子耗母气，致脾失转输，脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身，停痰留饮于中，上贮于肺；“肺为水之上源”肺气久虚，水道不通，水精不布，津聚成痰；日久则痰饮伏于肺，肺脾日虚。“肺为气之主，肾为气之根”母病及子，肺虚及肾，则清气之吸入者少降，浊气之呼出者受阻，气无所司，壅塞于肺叶，充张肺形，遂成肺胀。返回(3)后期及心：肺主治节，朝百脉，肺气虚，宗气生成不足，无以贯心脉，致血行郁滞成瘀。肾气衰则伤阳，水无所主，水无所化，泛溢肌肤为肿；上凌于心为喘悸；心阳根于命门真火，命门真火不温心阳，心肾阳微，喘脱之候可见。及肝，多见于痰热郁而生风或阴竭虚风内动。返回1.4病理因素现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响，可归纳为以下三种病理状况：水停痰凝;气虚气滞;痰瘀互结。返回水停痰凝：尽管古代大多数医家都没有明确述及肺胀的病理因素，但从张仲景设越婢加半夏汤，小青龙加石膏汤等疗肺胀的方中可以看出本病具有水饮停痰的特征。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为水之上源，主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气郁滞，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不归正化；日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停而成饮，饮聚为痰，痰随气逆，则咳喘不已。“肾为水脏，主津液”肺气久虚，久病及肾，肺失宣降，通调失职，必及于肾，气化关门失司，水泛为肿为喘，咳逆倚息不得平卧，即《素问水热穴论》“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。《医贯》：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”。返回气虚气滞：《仁斋直指附遗方论》：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所喘，唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具矣。”咳喘日久，经年不愈，肺气必伤，当升不升，当降不降，，必致“肺苦气逆”。《类证治裁·喘证》“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺肾之气互相交通，肺气宣降失常，久及于肾，摄纳无权，故动则喘满，如此往复，出现膨膨胀满之候。返回痰瘀互结：痰浊瘀血既为病理产物，也是致病因素。《丹溪心法·咳嗽》：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此病挟瘀血碍气而病……”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰浊水饮留于气道，气道不畅，而“气为血帅”，气滞则血不行，血郁成瘀，痰瘀相结，正如丹溪言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脉瘀阻，前已有述。返回1.5临床表现、治法、方药的类似记载《灵枢·经脉篇》说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”阐述肺气胀满的病机，症状可见喘咳。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》论述最详而简明，后世医家多在仲景理论的基础上进一步拓展或加以阐释。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”此三条直接论及肺胀病，在《痰饮咳嗽病篇》中，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”亦与本病相似。它如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，泽漆汤主之。”“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。”可见肺胀病症状有：咳、喘、时时吐浊、甚则有咳逆倚息、短气不得卧、其形如肿、目如脱状或烦躁而喘等；其脉可见浮或浮大或沉。还指出其危重症及预后，并为后世医家创制效方。有关临床表现的记载还有如下医家的论述：《千金要方·肺实热》“右手寸口气口以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘逆，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也”提出肺实热之肺胀及其症状。《圣济总录·肺胀门》云：“其证气胀满，膨膨而咳喘”。危重证有戴元礼在《丹溪心法》注：“肺胀者，动则喘满，气急是重”《症因脉治》对肺胀的脉象研究颇深，如“肺胀之脉，寸口独大，或见浮数。浮数伤热，浮紧伤寒，寸实肺壅，浮芤气脱，和缓易治，代散则绝。”辨证分型方面，《医学入门·卷四·咳嗽》谓：“若虚胀喘者，……有水停蓄胀者，……若因火伤极无水以升而胀者”。《证治汇补·卷五·肺胀》认为“痰挟瘀血碍气，……又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，……有停水不化，肺气不得下降者，肾虚水枯，肺金不得下降而胀者，……气散而胀者，……气逆而胀者”等证型。治法方面，除上如《金匮》所论，朱丹溪认为痰瘀互结者，“宜养血以流动乎气，降火清肝以清痰”，宜四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类，为用活血化瘀法疗肺胀开创了先河，无外邪而内虚之肺胀，治宜敛肺化痰，以诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调噙化之。《证治汇补·咳嗽》云：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”指出肺胀应分虚实而治。总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。返回2现代医家的临床研究2.1分型分期2.2活血化瘀法2.3雾化疗法2.4中药针剂与西药结合法2.5药物作用机制研究2.6动物病理模型研究2.7病因病机与证治研究2.1分型分期（1）急性加重期①清肺化痰祛瘀法；②清补兼施法；③温肺化饮法；④通阳宣痹法；（2）稳定期①补脾益肾法；②补益肺肾法；③培土生金法；④肺脾肾并补法；⑤滋补肾阴法；⑥阴阳并补法。返回①清肺化痰祛瘀法大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的病理特征，而又由于慢阻肺是长期慢性反复发作的疾病，久病必瘀，故临床上多采用清热化痰祛瘀并进的治法。朱莉英等认为急性加重期以痰瘀互结为基本病机，以癫狂梦醒汤加减，有松驰支气管平滑肌，缓解气流阻塞作用，治疗126例中总有效率达96.8%[1]。张元兵等也从急性期痰瘀伏肺，气道壅塞的病机立法，认为应“泻肺气，行脾胃气，通腑气”，根据“肺与大肠相表里”理论，尤重通腑气，方用葶苈子、青皮、广陈皮、法夏、川红花、炒枳实、川朴、生大黄加减，并认为急性发作期只要有痰瘀壅塞的肺实证候，不必拘于单纯实证，虚实夹杂证亦可用[2]。返回②清补兼施法肺胀是虚实夹杂，标实本虚的疾病，在不同的病理过程中只有虚实的偏重，并无纯虚纯实证。在本病的急性期亦然，李素云等针对机械通气过程中患者存在痰瘀阻肺、正气亏虚的特点，对COPD合并呼衰中常见的气虚痰瘀闭阻证患者在西医综合治疗及合理的机械通气的基础上，以益气活血化痰法，加用中药呼衰1号（黄芪、西洋参、麦冬、五味子、浙贝、全瓜蒌、胆星、半夏、赤芍、丹参、石菖蒲）能缩短机械通气时间，脱机时间及RICU住院时间[4]。返回③温肺化饮法COPD急性加重期也可出现素有饮邪内伏，一遇外感风寒，则引动伏痰，表现为外寒内饮，或饮郁化热。黄志余等经验认为，急性加重期分为4型：寒饮型、寒饮化热（痰热）型、寒热错杂型、肺肾两虚型。除痰热型，余三型均可用小青龙汤加减，尤适于外寒内饮者[6]。返回④通阳宣痹法慢阻肺发展过程中，可出现痰浊潴留，肺气痹阻，肺失宣降，胸阳不振的病理转变。奚肇庆等以辛温通阳，辛开苦泄为法从胸痹论治，拟复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连等）治疗急性期36例，总有效率91．7%，认为通阳宣痹法可解痉平喘，延缓肺心病发生和发展[7]。秦银忠拟温通降气方（半夏、厚朴、苏子、杏仁、苍术、炒苡仁、炒莱菔子、全瓜蒌、旋覆花、肉桂、甘草）随症加减治疗33例慢阻肺患者，总有效率100%[8]。返回①补脾益肾法脾为后天之本，肾为先天之本，脾主水谷精微运化，充养先天之精，若运化失司，水谷不归正化反变生痰浊，上潴于肺；先天肾气乏源。肾主纳气，肾气虚则纳气无权。脾肾二脏为人生之本，病久每及脾肾。因此王真等从脾肾着手，拟温补脾肾方（炒党参、炒白术、炒白芍、茯苓、菟丝子、仙灵脾，地龙、竹沥、半夏、淡干姜、丹参、炙甘草）治疗慢阻肺稳定期23例，15例在一年内未发作，示该方能减少发作频率，延长稳定期，减轻稳定期症状，提高患者的生活质量[9]。返回②补益肺肾法补肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过补子以达“金能生水，水能润金”。因肺为气之主，肾为气之根，二者在吐故纳新方面相辅相成，若肺气衰，肺气上逆，必致肾气无以摄纳。肺胀一病，耗气伤津，肺津亦需肾水滋润，才能主气司呼吸。叶焰等以补肾气为主，拟金匮肾气丸加减，肺肾气虚加肉桂、黄芪、红参；肺肾阴虚加麦冬、五味子、西洋参；挟痰瘀，加陈皮、桃仁、归尾，认为能改善患者肺功能及症状[10]。徐立然等用益肺