第7章心身医学与心身疾病

第六章心身医学与心身疾病(psychosomaticmedicineorpsychosomaticdisease)第一节心身医学与心身疾病概念一、心身医学概念的产生与倾向1930年－1960年早期发展，最初受到心理动力学的影响，按freud的理论和方法研究健康与疾病的问题。到二十世纪50年代后，心身医学开始转向研究健康与疾病中的心理状态与躯体功能间作用的生理机制，研究对个体有意义的生活事件，以及这些事件造成的心理生理反应及与生理疾病的关系。当代心身医学反映了人们对健康疾病研究中心理－社会－生物因素相互作用的认识，从广义上讲，凡是涉及这三个因素相互作用的研究都与心身医学有关，包括心理生理学、医学心理学、行为医学、健康心理学、环境心理学等二、心身医学相关概念1、心身疾病（psychosomaticdisease)或称心理生理疾患（psychophysiologicaldisease)指心理刺激过强或作用较久，使反应持续存在，并伴有器官、组织器质性变化。2、心身障碍（psychosomaticdisorders)心理刺激过强或作用较久，使反应持续存在，但仍属功能性改变，未有器质性改变3、心身反应（psychosomaticreaction)刺激弱而短，在刺激作用或威胁情景消失后躯体功能随之恢复，未有功能性变化。（一）定义躯体疾病心身病心身症神经症精神病心身疾病第二节心身相关的生理、病理学理论一、心身医学的心理动力学理论Freud将癔病视为精神性神经症而将焦虑症作为现实的神经症，他认为躯体症状是心理“转化”的障碍。1、器官语言（F.Deutsh)其认为癔病转换现象在健康人的生活中也一直存在。转换概念可以使用于癔病以外，这种存在过程出现病态，使过多的冲动能量转供给特定器官，通过持续的转化过程，障碍就成为改特定器官的症状长期存在。因此他认为心身症状就是本能需求的表象特征，也就是符号化了的“器官语言”。2、植物神经反应理论（F.Alexander)其认为，人际关系的冲突受到制止或压抑，常会导致慢性的紧张情绪。植物神经机能持久的影响，可引起植物性神经症。植物神经症的情绪状态体现在两类植物神经系统的反应上。如图：其选择支气管哮喘，原发性高血压、甲状腺机能亢进、神经性皮炎、慢性多发性关节炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎七种疾病来作为特异性研究的理由，是因为这些疾病既有典型的冲突情景，又有典型的心理动力人格物质群，而且躯体病因又不清楚。3、述情障碍理论（P.E.Sifneos)早在1948年，ruesh就注意到心身疾病患者有词语性及符号性表达障碍（verbalandsymbolicexpression)。Sifneos（1973年）提出“述情障碍”一词来描述一种缺乏想象和符号性认知的能力，以及缺乏体验和表达情感的能力。有人将述情障碍特点归纳为：1）缺乏用言语描述情感的能力；2）缺乏想象力3）实用主义的思维方式，其过程具体而僵化。Freyberg(1977年）将述情障碍分为原发性及继发性两种，前者与人格有关，后者是对抗慢性病的心理防御反应。心身疾病与原发性述情障碍（即人格特征）有关，当受到各种影响就引起特定的心理状态。许多人认为:述情障碍与慢性疼痛、创伤后应激障碍、炎性肠道疾患、糖尿病等许多疾病有关。4、自我的生理运行理论（M.Schur)其在医疗实践中将精神分析与内科学结合起来，提出这一理论和“去躯体化”（de-somatization)及“再躯体化”（re-somatization)的概念。认为在个体发生期间，自我及其运用于思维和动作的能力可以在情绪以及即刻表现的运动动作之间发生转换，因此就使过程去躯体化。当自我符合过度时，发生再躯体化，并伴有对情绪的躯体反应。个体发生期间“固着”决定者病理器官的部位。二、学习理论巴甫洛夫经典条件反射的著名实验是狗的唾液分泌反射是一种独立的生理反应，通过糖水抑制反应说明中枢神经系统能影响免疫系统功能。行为学习理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，表现为情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。心身障碍有一部分属于条件反射性学习，如哮喘儿童可引哮喘发作会获得父母的额外照顾而被强化，也有通过观察或认知而获得的三、分子生物学理论心身医学研究过去太多着眼于心理社会因素，所采用的心理动力学解释及主观性较强的问卷与现代科技为基础的生物医学是存在一定差距的。近年来分子生物学快速发展，拉大了宏观与微观研究技术上的距离。但是，分子生物学快速发展引起的一种还原论的观点，即企图以单个基因或某种危险因素来概括一切的思想，也被认为是不合适的。于是出现了宏观、微观整合的呼声以“分子生物学与整合医学”为名的期刊出现在医学领域。再有分子生物学的信息传递也给宏观的符号论以启示，因为“符号”也是信息，有了共同语言也就有了整合的基础。心理药理学中抗抑郁药的研究，神经生物学中有关的递质与受体的研究，可能成为用分子生物研究心身医学的范例，甚至有可能成为宏观与微观整合的切入点。（一）、心理神经免疫学心理神经免疫学（psychoneuroimmunology)源于Ader(1981年）出版的书名，从此影响遍及全球。之所以受欢迎，乃是将心理社会因素、神经内分泌系统及免疫系统以最简洁的词将它连接起来。美国学者认为常伴随应激而发出的负性情绪如焦虑和抑郁可能是影响免疫系统的主要因素，而德国学者提出精神病可能是感染传播的。1、CNS与免疫系统之间的相互作用。（1）、一切人体重要的免疫器官都受植物神经系统支配，但对其功能知之甚少。实验表明，交感神经中介对免疫反应的抑制效应，因为动物脾脏去神经则免疫反应促进；而用α－肾上腺能激动剂则可引起免疫抑制。（2）、免疫组化技术证明神经内分泌系统与免疫系统之间有密切关系。交感神经可通过释放NE来调节淋巴组织中肾上腺能受体，还可通过β－肾上腺机制抑制Ts细胞而刺激抗体产生。α－肾上腺能、5－HT及NE能系统能调节免疫功能。在体内，糖皮质激素、雄激素、雌激素及孕激素抑制免疫反应；生长激素、甲状腺素及胰岛素则有免疫促进作用。（3）、免疫系统通过释放细胞因子来影响神经内分泌系统。Besedovsky1981年发现刺激淋巴样细胞可以促使糖皮质激素分泌，从而提出“糖皮质类固醇增加因子”（GIF)的概念，随后证明GIF就是CRH。后来发现，活的淋巴细胞可释放多种细胞因子，有的就是神经肽或激素，如CRH、阿片肽、ACTH等，有激活的淋巴细胞所产生的这些物质都称为免疫反应性（immuno-reactive),如irCRH,irACTH等；还有的是免疫或炎性反应性物质，如IL、TNF、IFN。这些细胞因子可以作用于CNS或者由活化的淋巴细胞透过血脑屏障，在脑内释放细胞因子直接起作用。2、情绪与免疫情绪是心身相关的中介，与应激密切相关，严重而持久，不可控制的心理及躯体烦恼会导致明显的疾病状态，这显然与免疫抑制有关，轻至中度等强度的应激使免疫反应增强。Koh(1998)对心理影响免疫做了以下综述：（1）、早期研究表明抑郁可降低免疫功能，表现为：1）淋巴细胞转化反应2）Th百分率3）NK细胞活性CD4（2）、免疫抑制程度与抑郁严重性有关，表现为1）抑郁症及精神性抑郁病人的淋巴细胞转化反应明显低于轻度抑郁者；2）抑郁症病人与非抑郁症性抑郁者相比，细胞免疫功能降低。（3）、抑郁可能使免疫激活，严重的抑郁症与精神病性抑郁伴有血NK细胞数可能与对应激原的觉察有关。（4）、与抑郁有关的孤独使NK细胞活性降低，其原因可能是高皮质醇血症。（5）、关于焦虑与免疫相关的研究不多。大体上焦虑与免疫反应呈负相关，但NK细胞不明显。有人报道亚临床焦虑可增加免疫功能，临床焦虑可使免疫功能下降。（二）、氧化应激学说心理应激在心身障碍中的病因学意义已受到广泛的关注，在一些疾病的发展过程中，生物膜受到体内自由基及其它过氧化物的损害成为发病，机制的重要一环。心理应激引起体内过氧化反应增强，表现为肝内过氧化物（LPO)含量增加，其清除主要依靠肝金属硫蛋白（MT),缺锌时则依靠SOD.（三）、细胞凋亡学说1、细胞凋亡（apoptpsis)是一种在形态上明显区别于坏死（necrosis)的死亡方式。选用apoptpsis这个词在于强调正常细胞的替代、更生和细胞死亡之间的平衡关系，是为了保证整个机体的生命。从心身医学的角度看，可以将他们作为“躯体生态学”的又一个侧面。2、心身医学与凋亡凋亡是调节细胞质和量的重要手段，因此从细胞数量来看，凋亡减弱可致细胞蓄积性疾病，而凋亡增强则可致细胞丢失性疾病。这些疾病有许多可纳入心身医学范畴。但是，凋亡在心身相关中的具体作用还有待研究。（四）分子生物学与遗传、符号论遗传是以符号意义来保证生命系统的继续存在，即通过受精卵基因中的符号信息，完成自我复制，父母的信息就是这样通过符号传递给子代使生命特征继续。这种通过世代下传信息的方式称为“纵向符号系统”；另一种“水平符号系统”则是跨生态空间的信息交往。1、内部符号圈符号圈是一个符号所及的领域，就像生物圈、原子圈一样，各种符号信息就是通过“圈”来交往的。过去信息交往着眼于机体间水平、符号圈是指在体内信息的交往，因此主要是生理、生化或分子生物学途径。符号论原来只是信息科学中的数学理论自1953年DNA双螺旋结构的发现，信息论转向分子生物学。内部符号圈（innersemiosphere)就是指，在细胞水平并与机体的遗传系统相关联的信息交往。2、符号的规模有生命实体的符号能力被忽视的原因之一就是规模（scale)问题。细胞很小，但数量极多。因此从个体按“厘米”计算的世界转到细胞组织按“微米”计量，就超出我们常规想象力的复杂性，且这只是复杂性的表面问题，因为细胞活动要依靠大分子的工作，而要了解大分子，则又要跳跃到“纳米”规模，一般蛋白质约为5nm。在进化过程中，尽管细胞的形态与结构不断分化，但是染色体中DNA的信息保留其固有的功能。3、在符号网络中的受体体内符号网络运行的关键是受体，受体是膜蛋白，是接受和传递信息的工具。细胞拥有上百万个受体，它们根据信息分子的空间与静电结构进行识别、结合和引起自身变构来触发细胞内的酶学生化反应。近年来，更发现G蛋白在受体与细胞内酶之间的中介作用。由于受体的存在，细胞的膜结构就成为复杂的信息交换台，在这里获得信息，评价其相对强度，并转换成第二信使，使细胞对环境变化做出相应反应。这类细胞的总数非常多。免疫组织受植物神经，特别是交感神经的支配，淋巴细胞还具有各种受体。这样，通过神经内分泌与免疫系统的相互作用，使机体成为一个生态系统，环环相连，犹如人们所熟悉的大自然生态系统中的“食物链”、“生存竞争”一样。5、自我组织着的混沌混沌（chaos)从字面上解释是开天辟地之前，宇宙一片模糊、混杂的景象。用现代术语做科学解释，混沌是由纯粹的确定性系统，自发产生的不规则运动或时间序列。心身学家们提出“自我组织着的混沌”（self-organizingchaos)的概念，在“混沌”前加上“自我组织着的”、可理解为自我按照种族进化和个体发展中的符号信息通过组织来“约束”混沌的随机性。Gazzaniga这位大脑偏测化主要研究者之一，于1985年提出“社会脑”（socialbrain)学说，认为人类“主观世界”是由于许多分散而且相对独立的精神系统所组成这种“模式处理”（modularprocessing)系统有千百个，它们不是以抽象的语言，而是由实际作用表达和交往。用它们来记忆事件，将情感注入于事件中，并伴随特殊记忆的刺激作出反应。这些模式处理系统都是为生活历史（lifehistory)而工作的。混沌现象在神经生物学领域正在深入研究，而在心身相关领域，目前还只是理性的思维，还需要创造条件进行探索。总之，“混沌”可能是神经系统功能的一个重要特征，但也不能将一切复杂都视为混沌。Sternfelt(1992)年认为，信号分子与受体结合的生化过程是“分类知觉”的一个特例。分类知觉是人类区