全科医生如何诊治儿童疾病

THANKYOU全科医生如何诊治儿童疾病——儿童过度哭闹•哭闹是儿童交流的方式•一般常见于婴儿时期•哭闹可以是正常的，也可以是过度（剧烈）的。•正常婴儿在2周大时，每天约哭闹1小时45分钟。•哭闹严重的时期是在出生后第6周，平均1天2小时45分钟。•到3个月时，正常婴儿哭闹的时间减少到每天1小时。儿童过度哭闹•是生理需要和疾病不适的一种表现。•哭闹的原因很复杂•区分生理性哭闹和病理性哭闹是儿科医师经常遇到的难题。•过度哭闹被认为是儿科医师所碰到的最常见的症状之一•估计其发病率为10％至50％，这与如何定义该症状有关过度哭闹的定义•为每天哭闹3小时以上•每周超过3天过度哭闹的可能原因•有不安、疾病或者特发性•特发性过度哭闹被认为是由绞痛引起；一般是自限性，到3个月大时缓解。哭闹常见原因生理性哭闹•饥饿•排尿，排便•疲倦困乏•生活规律紊乱•衣着不适•出牙•要求或欲望未得到满足病理性哭闹•维生素D缺乏性佝偻病•感染性疾病•腹痛•猫叫综合征•维生素A、维生素D中毒•新生儿甲状腺功能亢进症•头痛过度哭闹的常见原因•特发性（绞痛）•肛裂•虐待（骨折，过分摇动婴儿）•便秘•角膜擦伤/异物•皮炎•胃食管反流•中耳炎•尿路感染•镰状细胞病•胃炎•擦伤手指/阴茎/头发发病机制•关于绞痛的原因有许多解释，不过没有数据可以肯定是哪种原因。•绞痛的婴儿通常是难哄、个性倔强、对外界环境更加敏感的婴儿，因此，其哭喊的反应也比较剧烈。•关于父母对哭闹和不安的反应可以引起绞痛的说法是有争议的，这可能是绞痛的原因，也可能是绞痛的后果。•目前，许多假说认为病因与胃肠道运动、肠积气、食物过敏或者乳糖过敏有关。可能的理论是综合因素作用的后果。要有多因素的思考•孩子有关的因素•与父母有关的因素（焦虑、紧张、疲劳）•与环境有关的一般因素（家庭结构、生活状况）•不仅仅是乳糖不耐受单方面的原因可能的病因•食物过敏•胃肠道发育不全•中枢神经系统过敏症•由保健工作者带给婴儿的紧张压力•正常的变异哭闹临床处理策略的基础•重点是在一些证据上，这些证据将支持我们对哭闹三个重要方面的理解为什么？第一•是过度哭闹或“腹绞痛”的概念，它代表哭闹行为的上限•一般哭闹是正常发育着的婴儿的特征•过度哭闹并非提示婴儿有潜在的器质性病理改变或看护者有心理问题第二•哭闹方面的个体差异可能反映出个体间中枢神经系统工作形式的不同，而并不是胃肠道系统工作形式的不同第三•假如父母与其婴儿能够顺利通过哭闹增加期，而没有让哭闹严重影响父母之间或父母对婴儿的认识，那么预后可能是好的。一、过度哭闹现象学•年龄依赖性•相关的行为特征•发作性（一）年龄依赖性•哭闹有年龄依赖性和每日性特征。•年龄依赖性特征是指典型的绞痛样哭闹增加大约始于生后两周，通常在第二个月达到高峰，大约在生后第四个月降为最初水平。•每日性特征是指哭闹更易于在下午较晚些时候和黄昏出现阵发性哭闹。（二）相关的行为特征•哭闹倾向于有许多伴随的行为特征，其中两种特征几乎总是存在而其他特征则可有可无。•长时间的阵哭（“绞痛”发作）•非常痛苦的印象（“痛苦面容”）两种常见特征•是指长时间的阵哭(有时叫“绞痛”发作)，各种抚慰均不起作用，甚至包括喂食。在这种发作时，婴儿也可能紧握双拳、屈曲双腿至腹部、弓背、面部表情生动而多变，给人一种该婴儿非常痛苦的印象(“痛苦面容”)，并且颜面潮红。•一般认为这是一种胃肠道问题，婴儿可有腹胀和腹肌紧张，哭闹发作时可伴有胃食道返流和肛门排气。（三）发作性•哭闹发作为阵发性，这是一个模糊的词语，试图说明这种哭闹发作是突发突止的，无任何预兆，而且不容易受环境中其他因素的影响（自发性出现）二、绞痛的定义•到目前为止，最常用的定义是Wessel与其同事提出的“三项原则”。该原则认为，如果一个婴儿一天内哭闹超过3h，一周内有3天以上哭闹，这种哭闹超过3周，则应考虑该婴儿有绞痛。•有四个原因说明这项提议对诊断绞痛是非常有帮助的：•第一它注重了哭闹的持续时间，这是一个更易于定量的特征。•第二它抓住了另一个重要的特征，也就是说哭闹增加是非常多变的，甚至婴儿之间也有很大不同。过度哭闹并不是有规律的每天发生，而是某些天存在，而另外一些天却消失。这种缺乏预见性增加了解释哭闹为什么会发生的难度。•第三逐渐清楚的是，大部分绞痛综合征的其他定义是对婴儿阵发性哭闹占全部哭闹持续时间的比例，例如，全部哭闹和烦躁所持续的时间越长的婴儿，其不易被抚慰的哭闹发作的次数越多。因此，对于其他较难以定量的现象来说，全部哭闹持续时间是一个相当好的指标。•第四有益之处是，临床报告可以被婴儿父母持续几天的日记所证实(见图)。•婴儿日记式样，用于父母记录婴儿烦躁、哭闹的量和时间，以及24h内不可抚慰的哭闹情况。“时间原则”允许父母用符号容易地填写他们的婴儿情况。大部分父母每天2h或3h记录一次，通常记录常规的护理内容，如喂养。尺子的下半部分能够用来记录父母的行为，如照顾婴儿所用的时间•这些日记对哭闹持续时间给予了一个合理而准确的记录，包括一天内发生的事情的时间，这对临床医师是有帮助的。•另外，这些记录可能对于一些父母也有一个安慰的作用，在记录过程中他们会发现，事实上其婴儿尽管在某些天哭闹，但并不是所有时间都在哭闹。临床应用的局限性1、定义中哭闹的总量是人为确定的2、第三个“3”(即哭闹持续3周)在临床上也并不实用3、迄今为止，并没有足够的证据说明哭闹的性质可以区别绞痛与非绞痛4、但清楚的是，父母能够察觉到哭闹性质的区别，而且这种区别使家长决定是否带婴儿去看医生。•有局限性的一个最主要的原因是“哭闹自相矛盾”，即由于条件不同，相同的哭闹行为(或哭闹的量)可能给婴儿带来好的或坏的结果。这种现象的一个典型的例子：•那些易激动哭闹较多的婴儿较那些哭闹较少的婴儿更易于幸免于饥饿。•哭闹较多的婴儿也可得到来自其看护者的更多的注意、注视、抚摸、照顾以及摇动。认识这个问题的关键：•是要理解哭闹并不仅仅代表有问题或有异常的症状或体征•哭闹也是引起周围看护人员反应的信号临床上重要的是要决定：•这种哭闹对婴儿(及其看护者)产生好的还是坏的结果•而不是确定某一种程度的哭闹是正常或异常三、正常婴儿哭闹的范围•过度哭闹现象学确定了一个特殊的临床综合征，它表明婴儿、看护者或婴儿与看护者之间出现了问题。•最近的研究则指出，将早期过度哭闹看作是正常发育的婴儿哭闹范围的高限,将更准确和有帮助。有证据支持这种认识的转变：•①大部分或所有被认为与绞痛有关的表现也同样存在于无绞痛的婴儿，只是哭闹的程度较弱或时间较短。•②器质性和／或看护者心理异常所致的过度哭闹仅占很小比例(可能5％～10％)。正常情况下的啼哭•哭闹特征在正常婴儿中是存在的•不同个体之间的哭闹有所不同，一些婴儿哭闹较多，一些则较少，一些婴儿哭闹的高峰较早而另一些则较晚。•最近的研究提示，配方奶喂养的婴儿哭闹高峰较早，而母乳喂养者较晚。病理情况下的哭闹•指存在病理情况(或者是婴儿或者是其父母)的哭闹，这仅仅占绞痛综合征婴儿的较小的部分。•目前的大多数估计认为5％以下是由于可辨认的器质性疾病引起。判断伴有器质性疾病的婴儿四个线索可能暗示了器质性病变的可能性增加：•第一，那些哭闹被描述为“高调”的婴儿，他们在哭闹发作时规律地弓背(如果哭闹是非常强烈的话，大多数婴儿偶尔也弓背)，哭闹不显示每日性特征(午后-傍晚集中)•第二，器质性病变在病史中常常有附加症状(返流增加、腹泻、呕吐、呼吸困难)或体征(擦伤、视网膜出血等)。•第三，如果哭闹增加是在生后3个月或发生在由母乳转变为配方奶后，则可能暗示对牛奶蛋白不耐受，这些症状很少开始于生后2-3周。•第四，伴有器质性疾病的婴儿异常的过度哭闹常常持续超过4个月，这个线索在就诊的早期并不是有用的，但可清楚地证明规律监测哭闹直至其缓解的重要性。四、临床处理方法•一般目标确定哭闹表现是否是一种正常的生理反应，或是长期多因素的、生理的／发育的反应(急腹痛)，或者是有潜在的疾病•步骤1：迫切需要对哭闹作出评估吗?这是一个典型的、困难的鉴别分类问题。必须知道疾病的周期性、相关的症性状、健康的表现以及父母的焦虑／依赖•步骤2：过度哭闹，但没有“急腹痛”的可能出现的诱因，即不明原因的哭闹时，应尽早去看患者(一)评价临床方法的评价由如下几方面组成：•对哭闹现象的仔细描述，对婴儿影响的评估(如是否存在看护者停止表达对婴儿的爱?)•对看护者影响的评估(如是否存在沮丧或缺乏自信心?)•寻找器质性病变而不是哭闹本身的临床线索。病史•当父母带孩子来检查哭闹的原因时，应该详细询问病史，进行完整的体格检查。•询问出生史、过去疾病史、社会史和家庭支持情况。•询问哭闹发作情况、父母的反应和父母的特殊担心都有助于婴儿哭闹的评估。•评价婴儿的喂养情况、排便情况和睡眠习惯。一般危险症状•患儿的某些症状表明患有严重疾病，可能危及生命，这些症状“儿童疾病综合管理规程”定义为“一般危险症状”，是首先要重视的临床表现，需紧急处理和转诊，不能延误。一般危险症状包括：•不能喝水或吃奶•严重呕吐•惊厥•嗜睡或昏迷•问：患儿能喝水或吃奶吗？•当患儿十分虚弱不能吸吮或吞咽时，表现为“不能喝水或吃奶”的症状。若母亲不太确定，可观察母亲给小儿喂水或喂奶的情况。•若小儿的鼻腔堵塞，可能出现吸吮或吞咽困难，此时可清理其堵塞的鼻腔，清理后可以吃奶，则说明小儿没有“不能喝水或吃奶”的危险症状---哭闹耳部疾病的评估和分类•耳部有感染时，脓液常聚积在鼓膜的后面，而导致疼痛（哭）和发热。若感染未治疗，鼓膜就有可能破裂。脓液流出后，疼痛会有所减轻，同时发热和其它症状-哭也会消失，但鼓膜有一小穿孔，听力会减退。通常耳鼓膜可以自愈，但当脓液继续出现时，鼓膜不能愈合，就会失去听力。对耳部疾病的患儿应该评估：•耳部疼痛---哭闹•耳部分泌物•耳后压痛•问：患儿有耳痛吗？•耳痛意味着患儿可能有耳部感染。若母亲不太肯定，进一步询问患儿有无易激惹和摸耳朵等症状。•问：耳道有分泌物吗？多长时间了？•耳道分泌物也是感染的体征之一。若患儿有耳道分泌物，问有多长时间了。•耳道分泌物发生的时间对耳部疾病的分类和治疗十分重要：•-耳道分泌物持续2周或以上，按慢性耳部感染治疗。•-耳道分泌物持续未超过2周，按急性耳部感染治疗。•检查耳道有无脓性分泌物•即使患儿不再有任何疼痛，耳道有脓性分泌物也是耳部感染的体征。观察患儿的耳道有无脓性分泌物。•检查耳后有无压痛•触摸患儿的双侧耳后并作比较，以确定有无乳突的肿胀和压痛。压痛点可能在患儿的耳朵后部。•乳突炎的分类是依据乳突有压痛和肿胀，这是乳突深部的感染。应将乳突肿胀与耳后淋巴结肿大相鉴别。1.乳突炎•若患儿耳后有压痛和肿胀，分类为乳突炎。•治疗•给予首剂适宜的抗生素•给予首剂扑热息痛止痛•立刻紧急转诊2.急性耳部感染•若患儿耳道有脓性分泌物且未超过2周，或患儿有耳痛，为急性耳部感染。•治疗•给予5天适宜的抗生素•给予扑热息痛止痛•若耳部有流脓，用棉签或纸芯干燥耳道•指导母亲何时需立刻复诊•5天后复诊3.慢性耳部感染•若看到患儿的耳道有脓性分泌物，且已持续2周以上，分类为慢性耳部感染。•治疗•用棉签或纸芯干燥耳道•指导母亲何时需立刻复诊•5天后复诊•问题：4个月以上的婴儿是1个月后发病还是持续发病?意义：急腹痛引起哭闹的可能性很小•问题：是第一次发作吗?意义：若复发性发作，尤其是在白天，则很可能是急腹痛•问题：发热意义：可能需要对脑膜炎和其他感染做出评估•问题：试图抚慰会使哭闹更糟吗?意义：反常的哭闹会更强(伴有跳起、打滚)，多见于脑膜炎、腹膜炎、长骨骨折、关节炎•问题：有喘鸣意义：可能有上呼吸道阻塞(机械性和功能性的)•问题：呼气有咕噜声意义：哭闹的病因很有可能是常见的疾病(尤其是心脏的、呼吸的和／或感染性疾病)•问题：有寒冷的症状和／或需要日间护理意义：中耳炎的可能性增加•问题：有呕吐意义：很可能是胃肠道的病因(如阻塞、胃食管反流伴食管炎)，尤其是不足3个月的婴儿或患有中枢神经系统的疾病•问题：进食情况意义：进食过多／不足，摄入过多的空气，不适当的打嗝，不正确的处方制