ARB-HCTZ-初始联合 器官保护

ARB/HCTZ作为起始联合用药的疗效，安全性及靶器官保护作用固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药12ARB/HCTZ起始联合治疗高血压3内容ARB/HCTZ的安全性ARB/HCTZ的靶器官保护作用443.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%ChinaSTATUS人群药物治疗情况(66.1%为二级以上高血压患者）胡大一等中华心血管病杂志2010.3;230-8依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.序贯治疗•指采用不同机理药物轮换治疗，依据升压机理寻找对具体患者进行针对性治疗的一种药物•存在问题–费时长–疗效低–理论缺陷–治疗依从性差阶梯治疗•采用固定模式从单一药物开始，逐步增量或/和联合另一药物进行治疗。较序贯疗法加快了达标速度•存在问题–个体化差–单纯模式（理论缺陷）–治疗依从性差不合时宜的序贯治疗和阶梯治疗比较单药加量或自由联合FDC起始治疗显著提高达标率304050607080达标患者比例(%)52.764.7固定复方制剂起始治疗单药加量或自由联合P=0.026FeldmanRD.etal.Hypertension2009;53:646-53血压达标：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg21%FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB2级以上高血压患者或血压超过目标值20/10mmHg推荐FDC制剂作为起始联合用药确诊高血压血压160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/20mmHg的高危患者对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步联合治疗单药治疗2010版《中国高血压防治指南》C+AA+DC+DC+B中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;39(7):579-616ARB/HCTZ是众多指南推荐的优化组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;39(7):579-6162010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2010年中国高血压防治指南我国临床主要推荐应用的的联合治疗方案包括ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合Preferredcombination固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药12ARB/HCTZ起始联合治疗高血压3内容ARB/HCTZ的安全性ARB/HCTZ的靶器官保护作用4Losartan/hydrochlorothiazidecombinationvs.highdoselosartaninpatientswithmorninghypertension—aprospective,randomized,open-labeled,parallel-group,multicentertrialTamenobuUeda,HisashiKaiandTsutomuImaizumi,onbehalfoftheMAPPYStudyInvestigatorsHypertensionResearch(2012),1–7氯沙坦/HCTZ联合用药对比大剂量氯沙坦治疗清晨高血压研究目的：比较氯沙坦/HCTZ联合用药和大剂量氯沙坦治疗清晨高血压的疗效和安全性试验设计：多中心，前瞻性，随机，盲终点，平行对照研究入选患者：门诊诊治的清晨高血压患者(不同日期，7日测量，测量家庭自测血压SBP135mmHg或/和DBP85mmHg)治疗分组：50mg氯沙坦/12.5mgHCTZ组和100mg氯沙坦组研究概述氯沙坦/HCTZ起始联合降压显著清晨血压下降(mmHg)-40-30-20-100-40-30-20-100-40-30-20-100夜间血压下降(mmHg)诊室血压下降(mmHg)P0.001氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg，n=99P0.001P0.001氯沙坦100mg，n=97氯沙坦/HCTZ起始联合达标率高清晨血压达标率(%)夜间血压达标率(%)诊室血压达标率(%)氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg，n=99氯沙坦100mg，n=97020406080100020406080100020406080100P0.001P0.05P0.01氯沙坦/HCTZ起始联合降低尿蛋白血尿酸mg/dL)氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg，n=99氯沙坦100mg，n=97P0.001vs高剂量组8.06.04.02.0基线治疗后###***###P0.001vs基线尿蛋白排泄率log[UACR]P0.05vs高剂量组2.52.01.51.0基线治疗后##***氯沙坦/HCTZ联合用药和大剂量氯沙坦单药治疗-更好降低清晨血压、夜间血压和诊室血压-降压达标率更高-降低尿蛋白研究结论ExpeditedbloodpressurecontrolwithinitialangiotensinIIantagonist/diuretictherapycomparedwithstepped-caretherapyinpatientswithambulatorysystolichypertensionYvesLacourcièreMD,LucPoirierBPharmMSc,JeanLefebvreBPharmMScCanJCardiolVol23No5April2007ARB/HCTZ起始联合治疗比阶梯治疗更快控制动态收缩压研究目的：针对动态收缩压升高的2级和3级高血压患者，氯沙坦/氢氯噻嗪固定复方初始治疗,比常规阶梯治疗，是否能更快控制血压，是否可以使用更少种类的药物试验设计：单中心，前瞻性，随机，盲终点，平行对照研究入选患者：121例，50岁以上的2级或3级高血压（坐位收缩压160-220mmHg），且平均日间动态收缩压大于135mmHg研究概述用药方案（氯沙坦/氢氯噻嗪起始联合，n=60）（氢氯噻嗪阶梯治疗，n=61）以平均日间动态收缩压大于130mmHg为标准进行滴定加量或加用其他药物氯沙坦/HCTZ起始联合起效更快24小时动态收缩压血压下降(mmHg)诊室收缩压血压下降(mmHg)6周12周18周6周12周18周氯沙坦/氢氯噻嗪起始联合，n=60阶梯治疗，n=61****P0.0001**P0.01*P0.5-30-25-20-15-10-50氯沙坦/HCTZ起始联合起效快，控制率高达标率：平均日间动态收缩压小于130mmHg的患者百分数P=0.02*P=0.03*P=0.008**706050403020100起始联合，n=60阶梯治疗，n=61%动态血压达标率(%)6周12周18周氯沙坦/HCTZ起始联合控制血压达标使用降压药物种类更少针对动态收缩压升高的2级和3级高血压患者，氯沙坦/HCTZ固定复方初始治疗,比常规阶梯治疗-能更快控制血压，-降压达标率更高-更少的患者使用第3种药物研究结论收缩压血压达标率（%）ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB血压达标率更高a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级(160–179mmHg)a三级(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降收缩压舒张压P0.001P0.001P=0.002P0.001第12周第16周患者达标率(%)第12周第16周患者(%)02040601008002040601008065.47543.638.56776.449.538.1(n=107)(n=110)(n=104)(n=104)(n=109)(n=106)(n=111)(n=105)氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg安慰剂氯沙坦起始剂量为50mg每天一次，逐步增加至100mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标氯沙坦/HCTZ与ARB/CCB在盐敏感高血压患者中的疗效比较Shimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:831-837.203040506070801040%38%33%63%0-19.6mmHg-20.3mmHg-20-15-10-50-25氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mgSBP降(mmHg)氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg老年患者(65)全体患者：坎地沙坦无应答(65岁以下患者BP130/85，65岁以上BP140/90).n=31.方案：坎地沙坦8mg转换至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16)或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15)治疗16周血压达标率(%)固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药12ARB/HCTZ起始联合治疗高血压3内容ARB/HCTZ的安全性ARB/HCTZ的靶器官保护作用4ARB+HCTZ增强降压疗效靶器官保护作用抵消或减少不良作用ARB降低利尿剂引起的低血钾血容量心输出量肾血流量RAS体位性低血压GFR肾前性氮质血症肾小管尿酸和钙的重吸收醛固酮低血钾糖耐量LDL-C血尿酸血钙ARB/ACEI×美国糖尿病学会(ADA2010)指南推荐使用ARB+利尿剂联合治疗•糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。•若其中的一种不能耐受，可以另一种替代。•为更好的控制血压，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30ml•min/1.73m2，可加用噻嗪类利尿剂；当患者GFR＜30ml•min/1.73m2，可加用髓袢类利尿剂。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Sup1):S11-61.氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血