发热性疾病的诊断与鉴别诊断 --南山医院感染科

发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医院感染科吴创鸿邓启文一、基本知识复习发热的概念•正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37℃（腋测法）。•区别：生理性体温升高、过热。发热的分度按发热的高低可分为：l低热：37.2-38℃l中等度热：38.1-39℃l高热：39.1-41℃l超高热：41℃以上发热的机制（1）致热源性发热•外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。发热的机制（2）非致热源性发热（过热）•体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。•引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。•引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。发热的病因分类•感染性发热。•非感染性发热。1.无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。2.抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。3.内分泌代谢障碍（过热）。4.皮肤散热减少（过热）。5.体温调节中枢功能失常（过热）。6.自主神经功能紊乱（过热）：感染后低热、原发性低热等。对发热的诊断有重要意义的临床表现•体温的上升与下降方式、热型。•寒战。•中毒症状。•皮疹。•淋巴结肿大。•肝脾肿大。•出血倾向。•关节痛。•结膜充血。•单纯疱疹。二、如何对“发热”的病人作出诊断？长程发热与短程发热•长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。•短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。短程发热患者诊断的“定律”（1）•急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。•发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染）。短程发热患者诊断的“定律”（2）•发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。•皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）•血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析1，3）。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。短程发热患者诊断的“定律”（3）•外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。•特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。•熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。短程发热患者诊断的“定律”（4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。病例1患者王××，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。•体查：T39.7℃，P120次/分。余体查无异常。血常规：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。讨论•本例发热的特点。•总结本例的病例特点。•患者的诊断与鉴别诊断。•患者进一步检查，目前治疗。本例发热的特点：•短程发热，起病急。•持续性发热，可能为弛张热。•病初有畏寒、寒战。•伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。•中毒症状不重。本例特点：•轻壮年男性，急性起病。•以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。•血象不高。诊断分析（1）•本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。•根据“定律”，首先考虑系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。•原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断•上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。•传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。•肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断•麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。•G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。•恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。•肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。•疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断•沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。•隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。进一步检查、治疗•三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。•治疗：氟罗沙星——广谱、对沙门菌有针对性、经济。检查结果•血常规：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。•ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。•胸片正常，B超：肝实质回声增粗。•血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。结论•通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。•经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）：①“畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。②热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。③原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。病例2患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病”病史三年。•体查：T36.6℃，P88次/分，R20次/分，BP120/85mmHg．神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC:8.1×109/L，NE%:72.1%，RBC:6.14×1012/L，PLT:47×109/L，尿：RBC++、WBC0—2个/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L。本例特点•中年男性，急性起病。•间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力（中毒症状）。•血小板减少、咽部出血点、尿RBC++提示出血倾向。•尿蛋白+++，腰痛提示肾损害。住院后经过•出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合征出血热IgM抗体阳性。沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（1）肾综合征出血热、沙门氏菌感染的早期鉴别(1)发热6天以内发热超过6天发热超过10天头晕、恶心呕吐头痛、腰痛尿量减少表情淡漠咽部、结膜等出血结膜充血沙门氏菌感染+++++++++++-+肾综合征出血热+++-+++++++++++备注-：很少出现，但不等于出现该症状就可作出完全的鉴别。+：可有该表现。++：诊断依据。沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2）相对缓脉低血压休克局限右下腹压痛全腹压痛肝脾大肾区叩痛WBC总数下降WBC总数正常沙门氏菌感染+++-++-+++++++肾综合征出血热+++++-++++++++备注注意：肠穿孔沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（3）WBC总数增高嗜酸细胞减少嗜酸细胞正常嗜酸细胞增多N比例极高N比例增高N比例正常N比例减少淋巴细胞增多沙门氏菌感染-++---++++++肾综合征出血热+++++++-++++++++备注出血热后期减少沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（4）明显异型淋巴细胞血小板减少血小板正常尿蛋白+尿蛋白++尿蛋白+++尿BLD进一步确诊沙门氏菌感染-++++++-+血培养、肥达反应、抗生素疗效肾综合征出血热++++-++++++++Igm抗体检测、五期经过、多尿期或恢复期窦性心动过缓备注沙门氏菌感染可低至2万思考题•患者张××，男，28岁，因“发热6天，腹泻3天”于2002年8月2日入院。住院号：68896。患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊所输液治疗（具体用药不详），无明显好转。3天前出现腹泻黄色水样便，3—8次每天，乃到本院急诊科就诊，经“头孢噻肟钠”治疗3天后效果不明显，体温仍未退至正常，门诊拟“发热待查，败血症？”收本科。发病来无咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛；无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。•体查：T38.4℃，P95次/分，R20次/分，Bp140/90mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无脓点，颈软、对称，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR95次/分，律齐，无病理性杂音，腹平，软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝肋下3CM触及，质中，表面平滑，无触痛，脾肋下未触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。余体查无异常。实验室检查：血常规：WBC21.7X10E9/L，GRAN15.2X10E9/L，MID%11.6%。肝功能：ALT：74IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6umol/L，IDB：11.7umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235U/L。ESR：110mm/H，CRP：204MG/L。•本例的诊断与鉴别诊断。长程发热主要见于•特殊感染性疾病•血液病•风湿性疾病•恶性肿瘤。结核病诊断要点（1）•结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。•结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道症状。•血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核（脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等）是长期发热的重要原因见长程发热