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引言由于人口老龄化和生活方式的改变，慢性病正在成为发达国家的沉重负担。我们选择慢性肾病（CKD）来说明中国医疗趋势的挑战和机遇。本文中，我们将会比较发达国家和中国治疗CKD的差异。我们的分析说明保险政策、医疗标准和医疗教育可以加速肾病的治疗普及，进而可能带来投资机会。慢性肾病概述肾是过滤血液垃圾、产生尿液的器官。肾脏在保持体内平衡，产生多种激素上也发挥着重要作用。如果发生肾衰竭，肾脏不能清除血液中的毒素。CKD最后将导致慢性肾衰竭。相反，毒素过载，手术，受伤或者扰乱正常血液供应的急性并发症都能迅速引起急性肾衰。临床研发已经验证了引起CKD的几项风险因素，包括糖尿病，高血压，肥胖，遗传，老龄化和某些药物的使用。CKD发作时，受损的肾功能导致几个并发症，包括毒素过滤功能失效，高血压，贫血和甲状旁腺功能亢进。美国国家肾脏基金会（NKF）基于GlomerularFiltrationRate(GFR)建立了CKD五阶段。在第五阶段，病人丧失肾功能。诊断CKD能通过实验室测试，快速诊断，这在发达国家非常成熟。类似的诊断工具包括血液和尿液测试，血压监测，X线，超声等。为了监测CKD，NHF推荐监测高血压，尿液非典型蛋白/白蛋白比例，以及低GFR。但是由于CKD常常和其他慢性病相关联、同步发展，因此直到晚期才被发现。点击逢低介入！3只股买入信号强烈(名单)早期阶段的治疗CKD是慢性、不可逆的；药物仅仅能减缓病情发展。病人能通过饮食和生活方式来减缓病情，比如，通过限制蛋白质和盐分的摄入等。如果肾功能出现问题，矿物质的过滤也出现问题，根据磷和钾水平而改变食物结构变得非常重要。某些药物不是必需的。最后，吸烟，酗酒，缺少运动和肥胖对于CKD是有害的。因此，病人教育和规范对于慢性疾病的护理是必要的。晚期阶段的治疗发展到晚期阶段之后，病人必须肾脏移植或者透析。20世纪60年代之前，透析可以帮助病人延长几个月到几年的生命。有两种透析过程：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。在HD中，外部机器过滤血液，除去废物。全球来讲，HD占透析的90%以上。相反，PD过滤过程是直接在体内利用腹膜作用，交换液体和废物。液体通过一个管道注入腹部，一昼夜之后导出体外。PD的主要优点是便利，变化少，磷流失少。但是PD有较高的感染风险，废物清除效率不够；所以，全球使用率低于10%。有一些例外：在新西兰，冰岛和荷兰，PD使用率大于30%。香港和墨西哥比例最高，为80%左右。在透析过程中，病人接受EPO来治疗透析引起的贫血。发达国家治疗标准治疗标准根据每个国家肾脏协会的指导意见而定。比如在美国，NHK负责制定实践指导。英国肾脏协会等有类似功能。在初始的治疗后，病人需要在余生中透析。透析需要额外和长期的费用，因此透析方案的制定需要由国家和个人的财力来决定。一些临床研究发现，较长期和频繁的透析有利。一项研究显示连续昼夜的透析能带来最优的结果。另一项研究发现，透析时间少于3.5小时的病人死亡率比较长时间透析的病人高20%。另外，日本研究发现透析时间少于5小时会提高死亡率。一份德国的文章说短时间的透析死亡率是长时间透析的两倍。但是，很多欧洲国家开始尝试短时间透析，来降低成本。美国也在这么做。患病率全球晚期肾病（ESRD）患病率最高的国家或地区是台湾，日本和美国。美国美国是世界上发病率最高的国家之一，它是最早报销透析的国家之一，各种伴随疾病患病率也相对较高。由于透析的费用比较昂贵，病人透析的数量与国家的保险高度相关。透析在美国1972年开始广泛使用，当时联邦立法将ESRD病人的90%纳入保险覆盖。一年后，透析病人的数量从5000增长到10300。截止1981年，患病率增长了400%。4倍的增长很大程度上体现了保险覆盖的扩展。现在，医疗保险全额保障每周3次透析，透析一次2.5-3小时。超过90%的美国病人在透析中心接受治疗，8%在家里治疗。美国大约有5000个透析诊所，400000个透析病人。三分之二的诊所由两家营利性公司操作。在美国，广泛的接受透析治疗的途径，良好的治疗环境都提高了生存率，也增加了ESRD病人数量。另外，主要伴随疾病患病率的增加，比如糖尿病，高血压和肥胖，也增加了ESRD病人的数量。实际上，在美国大约60%的透析病人有糖尿病和高血压，已经成为了发达国家ESRD的主要原因。日本透析病人的患病率仅次于台湾。日本的高比例是由于透析报销制度的早期引入，糖尿病的高发病率，肾脏移植的低比例和人口老龄化。政府在1967年开始报销透析，无需伴随疾病。在美国，透析的报销导致了ESRD的高患病率。日本死亡率低至7%。这个比例欧洲是10%，美国25%，台湾15%。日本的这个结果部分和长时间的治疗有关，这样做可以带来除去更多的毒素，更好地控制血压和血流。但是，降低ESRD的努力是不成功的。这些努力包括从20世纪70年代开始的强制尿液检查来检测工人、小孩、老人的CKD和糖尿病。在日本，人们常常服用Kampo药物，就是日本的“中药”。虽然草药可能和肾毒性有关，但是不能解释Kampo药物和日本ESRD高发的关系。Kampo药物像西药一样生产和管理。既然Kampo和西药有一样的临床实验要求，草药的毒性可以被检测。台湾台湾政府1995年开始全额报销透析治疗。在台湾，ESRD的发病率比日本高，虽然后者有更多的糖尿病人和老年透析病人。台湾较高ESRD的原因可能包括较高的伴随疾病发病率，医生对肾病的误诊率，以及长期服用中药。中药在台湾非常流行，据报道，一些中药中的马兜铃酸可能导致慢性肾小管间质肾炎。中国当透析以及在发达国家长期使用，中国的CKD理解和治疗都是落后的。中国肾病的研究始于20世纪60年代，但是直到80年代中期才变成一个独立学科。今天专家们预计在中国有超过1.2亿人患有CKD，大约占人口的10%。这个预计基于发达国家的发病比例。在CKD病人中，有超过100万人有ESRD，少于人口比例的0.08%，发达国家的比例低不少。但是，透析比例在中国只有10-15%，而发达国家有95%。但是，中国增长很快，2004年在中国接受透析治疗的ESRD病人是48000人（5%）。因此，中国透析年复合增长为12-20%，比东欧的20-22%慢一点。在未来，我们预计报销比例提高，透析比例大幅增加。中国慢性肾病中国CKD治疗的一个关键假设是中药的使用。中药在中国广泛使用来预防或治疗CKD。在中国农村和不发达地区，便宜的中药往往作为一线治疗。很多人相信中药治本，而西药是治标。一些人相信中药副作用小。今天，中药销售收入占中国医药市场的40%，将近2000亿人民币。中药2002-2008年年复合增长21%，而化药只有20%。根据中医治疗，肾是生命之本。很多中药和食物用来护肾。实际上，中药有治疗多种肾病的悠久历史，学术文献也证明中药有一些药用成分对CKD有效。比如，李石磊（音译）博士，中国现代肾病奠基人之一，20世纪70年代第一次发现用雷公藤来治疗肾小球疾病；抗炎药物用来治疗肾小球肾炎，狼疮性肾炎和器官移植。同样，黄芪对降低蛋白尿和高脂血症有效。中药：真实还是安慰剂一些专家相信用来治疗CKD的草药反而可能造成或者加剧肾病，但是关系还是不明显。理解中药的作用机理和影响有一定困难：首先，由于生产和原料，缺乏产品的稳定性；其次，中药和其他药品之间相互作用。但是，中国和西方国家研究者开始尝试通过早期研究方法来理解中药。比如，美国一项临床实验比较黄芪提取物和治疗类风湿关节炎的sulfasalazine。结果显示相对于sulfasalazine，数据上有明显改进。中国政府预计开始意识到通过赞助临床研究项目来整合中西医的重要性。中药可能引起肾毒性中药的使用可能对肾脏有毒性。已经有报告显示中药和肾功能衰竭相关。报道最广泛的毒性类型是由含马兜铃酸的中药引起的马兜铃酸肾病。一项研究发现从1991-1999年，比利时超过100名妇女发现在服用了草药后出现了严重肾病，马兜铃酸被认为是疑凶。台湾另一项研究显示服用30克Mu-Tong或者60克FangchiCHP（含有马兜铃酸）与CKD高风险相关。FDA认为含有马兜铃酸可能引起肾毒性。马兜铃酸的草药已经在中国、美国、台湾、日本、欧洲、澳大利亚和加拿大被禁止。但是，中药在中国不正规，马兜铃酸中药和食物还是泛滥。现代中药缺乏标准化的产品，理解中药和CKD之间的关系比较困难。中药的原料、生产和处方都不标准化。因此，可能不是中药本身的问题，而是草药有问题的成分和不当使用造成了CKD。而日本Kampo生产和处方模式标准化，而在日本草药引起的肾毒性并不广泛。从2002年起，中国政府尝试通过标准化成分、方法和配方使得中药现代化。同年，现代中药规划出台。1999年，香港科技大学生物研究所花费160万美元来建立中药检测中心。台湾政府规划花费15亿美元，5年时间来研究中药。从2003年开始，诺贝尔生理学奖获得者FeridMurad和上海中医药大学的研究者们合作研究中药的药理学。未来，中药的作用机理能更好的解释，帮助解释中药可能导致肾病的原因。用西药的研究方法研究中药中药很少能成功减缓CKD进展。中药只能在有限的范围内进入非中国的药典。麻黄现在是OTC中药。青蒿一开始用来治疗发烧，现在用来治疗疟疾。另一个是Novartis的Gilenya，第一种口服治疗多硬化药物。Gilenya是Kyoto大学教授研究的一种分子的改进版，他称找到一种真菌为“年轻之源”。由于Gilenya和抗疟疾药物Coartem的成功，Novartis已经与上海中医药学院合作，在上海建立了一个研究中心，研究1800种中药和西药。另一个中国特色原因根据北京北京的一个透析研究，大约30-50%的ESRD由肾小球肾炎引起的，而肾小球肾炎由肾血管感染，紊乱和免疫系统弱化造成。肾小球肾炎在发达国家与ESRD不相关，因为早期检查和治疗保证肾脏功能还有75%。糖尿病和高血压是第二个和第三个ESRD原因，各占10-20%，比发达国家低。低估的发病率ESRD病人在中国预计为110万。如果台湾的发病率是中国的一个指标，ESRD病人数量应该是大大低估的。假设有和台湾类似的发病率，中国ESRD病人数可能是现在估计人数的3倍。农村和城市比较：一个国家，两个世界ESRD的治疗在中国还在发展。城乡收入水平，医疗保险，医疗条件和病人观念之间存在巨大的差异。医疗支付始终由个人承担。有意义的是，这也是中国高储蓄率的原因。中国大病个人支付比例高，收入低。超过60%的人口住在农村，年收入平均为7000元，大约是城市居民17623元的40%。即使在城市，透析治疗费用是年平均收入的4.5倍。中国农村一般来说，更好的设备和医生的医院在城市。由于2300个透析中心的大部分在顶级医院，农村ESRD病人常常要距离几百公里去透析。只有10-15%的ESRD病人接受透析治疗，限制是保险。这和发达国家50年前一样。和城市居民相比，农村CKD病人一般在晚期才被诊断出来，由于价格贵，也不能接受透析治疗。另外，缺少肾脏医生和诊断中心也限制了ESRD诊断。未接受治疗的ESRD病人缺乏意识，很快病情恶化，有生命危险。所以，农村地区的透析死亡率很高，因为病人病情比较严重。中药被农村人口广泛使用。中药可能有点用处，但是也和CKD有关。所以，ESRD和中药使用的相关性在农村比城市频繁。正面来说，农村居民倾向于体力活，饮食结构合理，由于糖尿病引发的ESRD发病率低。解决城乡差异医疗保险市场主要由中央和省级政府资助。这个市场高度复杂，不同的城市和省份有不同的报销原则。中国政府已经计划提高农村居民的医疗水平。2003年，新农合颁布。2010年，政府数据显示超过94%的农村居民参见了这个计划。但是，农村居民享受的保险还是比城市居民少。我们没有预计透析率能打破地区差异，高比例的透析病人还是来自大城市。中国城市当前，病人的经济状况和所在城市、省份决定了ESRD的治疗。比如，透析治疗次数取决于病人的支付能力。一个透析中心的经理说，一些病人自带EPO，而不是从类似医院的更可靠的渠道购买。病人EPO的使用量由病人的支付能力决定。另外，有钱的城